Perpustakaan teknikal percuma

Pembedahan kanak-kanak. Nota kuliah: secara ringkas, yang paling penting

Buku Panduan / Nota kuliah, helaian curang

Komen artikel

jadual kandungan

1. Keanehan rawatan kanak-kanak dengan penyakit pembedahan (Prinsip am pemeriksaan dan diagnosis. Persediaan praoperasi)
2. Persediaan praoperasi. Ciri-ciri penyediaan praoperasi untuk penyakit pembedahan akut yang disertai dengan mabuk (Persediaan praoperasi terhadap latar belakang kejutan traumatik. Terapi kejutan traumatik)
3. Penyakit akut paru-paru dan pleura (Kecacatan paru-paru. Emfisema lobar. Sista paru-paru kongenital yang rumit)
4. Malformasi esofagus. Halangan esofagus (Halangan esofagus)
5. Fistula esofagus-trakea. Kerosakan pada esofagus. Perforasi esofagus (Fistula esophageal-tracheal. Kerosakan pada esofagus. Luka bakar kimia. Perforasi esofagus)
6. Pendarahan dari vena diluaskan esofagus dalam hipertensi portal
7. Hernia diafragma. Hernia phrenico-pericardial (Hernias of the diaphragm proper. Complicated false hernias of the diaphragm proper. Complicated true hernias of the diaphragm proper. Hiatal hernias. Hernias pada bahagian anterior diafragma. Complicated phrenico-pericardial hernias)
8. Hernia tali pusat
9. Hernia inguinal tercekik
10. Halangan gastrik (Halangan gastrik prepyloric. Stenosis pilorik)
11. halangan usus kongenital
12. Sekatan usus kongenital berulang (Stenosis usus bulat. Sindrom Ledd. Hernia abdomen dalaman. Mampatan lumen usus oleh pembentukan sista)
13. Intususepsi usus akut
14. Halangan usus pelekat (Halangan usus pelekat awal. Halangan usus pelekat lewat)
15. Halangan usus dinamik (Ileus spastik. Ileus lumpuh)

KULIAH Bil 1. Ciri-ciri rawatan kanak-kanak dengan penyakit pembedahan

Prinsip umum pemeriksaan dan diagnosis

Rawatan yang berjaya untuk kanak-kanak dengan penyakit pembedahan akut terutamanya bergantung pada diagnosis tepat pada masanya dan pelaksanaan awal set langkah terapeutik yang diperlukan.

Yang terakhir termasuk penyediaan pra operasi yang rasional (tempoh dan intensiti yang bergantung pada keadaan umum kanak-kanak, kehadiran penyakit bersamaan, dll.), serta rawatan pasca operasi yang disasarkan, sifatnya berbeza-beza dengan ketara bergantung pada umur kanak-kanak, jenis penyakit dan tahap gangguan homeostasis.

Sama pentingnya ialah pilihan kaedah anestesia yang betul dan pengalaman pakar bedah yang mencukupi dalam melakukan operasi pediatrik.

Kerumitan mendiagnosis banyak penyakit pembedahan dan kecacatan terutamanya dikaitkan dengan ketidakmatangan mental kanak-kanak dan ciri-ciri fungsi sistem dan organnya.

Pesakit awal tidak boleh mengadu, dan data anamnesis perlu diperolehi daripada ibu atau atendan hospital bersalin. Ini tidak selalu memungkinkan untuk menavigasi gejala penyakit dan urutan kejadiannya.

Banyak penyakit pembedahan akut bayi baru lahir harus diiktiraf di hospital bersalin. Diagnosis awal bergantung kepada kesedaran pakar obstetrik, pakar pediatrik dan radiologi dalam perkara ini.

Kesukaran yang paling serius timbul dalam diagnosis kecacatan organ dalaman.

Gejala am tidak selalu membangkitkan kewaspadaan atendan, kerana mereka terlalu kerap diperhatikan dalam pelbagai keadaan fisiologi dan gangguan fungsi.

Dalam sesetengah kes, diagnosis pembezaan memerlukan pemerhatian jangka panjang kanak-kanak dan preskripsi rawatan ubat ex juvantibus untuk penyakit terapeutik dengan gejala yang sama.

Pada bayi, untuk pengiktirafan patologi pembedahan akut, penilaian yang betul tentang perubahan dalam tingkah laku kanak-kanak adalah penting.

Kegelisahan berkala, tangisan "tidak munasabah" secara tiba-tiba, keengganan untuk makan - semuanya harus diambil kira oleh pakar bedah apabila memeriksa pesakit.

Gejala umum penyakit (kemerosotan, suhu badan tinggi, muntah, dll.) dalam beberapa kes memainkan peranan yang lebih rendah dalam mewujudkan diagnosis daripada data objektif "tidak penting".

Pemeriksaan menyeluruh dan kaedah klinikal terkenal yang digunakan dalam pediatrik dan pembedahan am harus digabungkan dalam diagnosis penyakit akut pada kanak-kanak dengan pelbagai pemeriksaan tambahan, pelaksanaannya mempunyai beberapa ciri asas.

Pemeriksaan sinar-X pada saluran pencernaan pada bayi baru lahir dijalankan dalam kedudukan tegak menggunakan kaedah bukan kontras.

Untuk tanda-tanda tertentu, kontras dijalankan dengan minyak beryodium atau larutan 20% sergosin.Pemeriksaan menggunakan barium sulfat boleh menyebabkan komplikasi yang teruk (aspirasi, penyumbatan usus yang sempit).

Pada kanak-kanak yang lebih tua, kaedah pemeriksaan X-ray yang lebih kompleks (retropneumoperitoneum, pneumomediastinography, angiografi) harus digunakan. X-ray penuh dalam banyak kes membolehkan anda menjelaskan atau mengenal pasti penyakit.

Walau bagaimanapun, tafsiran data perlu dibuat dengan mengambil kira ciri anatomi yang berkaitan dengan usia (pembesaran fisiologi kelenjar timus, pelbagai tempoh penampilan nukleus osifikasi).

Kaedah penyelidikan khas dan instrumental (esophagoscopy, bronkoskopi, splenoportography) digunakan secara meluas dalam pembedahan kecemasan.

Pilihan kaedah rawatan pembedahan, serta taktik perubatan, adalah mustahil tanpa mengambil kira keanehan dan keaslian perkembangan selanjutnya badan yang semakin meningkat kanak-kanak.

Dalam penyakit pembedahan akut, keperluan untuk rawatan pembedahan biasanya ditentukan oleh petunjuk mutlak. Walau bagaimanapun, pada bayi yang lemah dan pramatang dengan kecacatan yang teruk atau penyakit bersamaan, campur tangan pembedahan kadangkala harus ditinggalkan memihak kepada kaedah rawatan konservatif yang kurang berisiko (contohnya, dengan peritonitis hematogen, beberapa bentuk hernia pada tali pusat, dsb.).

Kontraindikasi mutlak, yang sangat jarang berlaku dan hanya pada bayi baru lahir, termasuk hanya ketidakupayaan kanak-kanak yang jelas, yang tidak akan mendapat manfaat daripada pembedahan. Perlu diingatkan bahawa disebabkan oleh perkembangan pesat pembedahan kanak-kanak dan peningkatan kaedah rawatan pembedahan, skop kontraindikasi mutlak terhadap campur tangan semakin menyempit.

Penghakiman terakhir biasanya dibuat oleh pakar bedah selepas langkah terapeutik yang sesuai, berunding dengan pakar pediatrik dan pakar bius.

Persediaan praoperasi

Dalam pembedahan kecemasan dalam tempoh praoperasi, tugas-tugas penyediaan praoperasi yang tidak spesifik datang ke hadapan: menyelesaikan masalah "perut kenyang", meningkatkan fungsi organ dan sistem penting, dan menjalankan premedikasi.

Kaedah premedikasi bergantung pada pilihan anestesia seterusnya dan oleh itu akan dibincangkan dalam bahagian yang sesuai.

Masalah "perut penuh" tidak penting untuk pencegahan regurgitasi dan aspirasi kandungan gastrik.

Tanpa mengira masa berlalu sejak makan terakhir, pesakit kecemasan harus dianggap sebagai potensi bahaya aspirasi pada masa anestesia.

Pertama sekali, ini terpakai kepada pesakit dengan peritonitis pelbagai jenis halangan usus dan penyakit lain "perut akut".

Sebelum permulaan bius, setiap kanak-kanak dimasukkan ke dalam perut dengan probe untuk menyedut kandungan gastrik. Kemudian kuar dikeluarkan supaya ia bukan konduktor untuk regurgitasi berikutnya.

Aspirasi boleh dihalang sedikit sebanyak dengan menggunakan nitrus oksida dengan oksigen untuk induksi anestesia (2: 1 atau 1:

1) dalam kombinasi dengan fluorotane atau cyclopropane, ketalar. Dengan anestesia ini, refleks batuk ditindas agak lewat, yang mengurangkan risiko kandungan gastrik memasuki saluran pernafasan.

Pada masa yang sama, kanak-kanak mesti diberi kedudukan Trendelenburg.

Semasa intubasi trakea, adalah dinasihatkan untuk menekan rawan tiroid ke arah tulang belakang. Dengan bantuan teknik ini, jalan keluar dari esofagus disekat dengan pasti, yang menghalang jisim makanan daripada memasuki trakea.

Sekiranya, walaupun langkah-langkah yang diambil, aspirasi masih berlaku, maka perlu segera memasukkan trakea dengan mencuci menyeluruh pokok trakeobronkial dengan larutan natrium klorida salin dengan antibiotik; jika tidak berkesan, bronkoskopi ditunjukkan.

Langkah-langkah untuk meningkatkan fungsi organ dan sistem penting bergantung pada sifat sindrom patologi yang mendominasi gambaran klinikal penyakit pembedahan akut.

Selalunya, terapi praoperasi memerlukan mabuk, kejutan traumatik, dan kegagalan pernafasan. Persediaan khas diperlukan untuk bayi baru lahir dan bayi pramatang, di mana keadaan sempadan fisiologi semasa pembedahan boleh berubah menjadi proses patologi. Perlu ditekankan bahawa tugas latihan tidak termasuk normalisasi lengkap fungsi organ dan sistem utama.

Ia hanya perlu untuk "menolak" proses pemulihan, iaitu, untuk memindahkan keadaan patologi dari dekompensasi kepada pampasan.

KULIAH № 2. Persediaan praoperasi. Ciri-ciri penyediaan praoperasi untuk penyakit pembedahan akut yang disertai dengan mabuk

Keracunan adalah keadaan dengan gabungan ciri tanda-tanda klinikal dan makmal patologi sistem saraf, sistem peredaran mikro dan metabolisme air-elektrolit terhadap latar belakang proses berjangkit dan keradangan. Penyakit "perut akut", bentuk toksik dan toksik-septik penyakit purulen-radang akut berlaku dengan mabuk.

Dalam pembedahan kecemasan, keanehan mabuk adalah bahawa ia berlaku pada latar belakang jangkitan yang disebabkan oleh flora bakteria staphylococcal atau gram-negatif. Tidak seperti jangkitan virus dan virus-bakteria, dalam kes ini, gejala neurologi tidak berlaku dalam gambaran klinikal.

Selalunya, hipertermia dan kelesuan berfungsi sebagai latar belakang. di mana proses tempatan berlaku dengan tindak balas umum sistem peredaran mikro. Perubahan dalam aliran darah periferal ditunjukkan dalam gangguan reologi, gangguan intracapillary dengan pembekuan intravaskular dan pengaktifan sistem kinin.

Penglibatan yang kerap dalam proses patologi organ-organ saluran gastrousus membawa kepada dehidrasi isotonik atau kekurangan garam.

Dalam kombinasi dengan patologi pemindahan transmembran natrium dan kalium, tipikal dari mana-mana mabuk, dehidrasi menyebabkan gejala gangguan metabolisme air dan elektrolit.

Ketidakseimbangan air dan elektrolit didiagnosis berdasarkan punca kejadiannya, gambaran klinikal dan data makmal.

Analisis punca dan cara kehilangan cecair memungkinkan untuk mencadangkan sifat gangguan metabolisme air dan elektrolit.

Kehilangan dengan muntah-muntah atau penyerapan cecair dalam gelung usus yang bengkak secara paretically atau dalam eksudat peritoneal membawa kepada kekurangan garam atau dehidrasi isotonik; hipertermia atau hiperventilasi dari mana-mana asal - kepada kekurangan air.

Keracunan tanpa tanda-tanda klinikal dehidrasi disertai dengan overhidrasi intraselular dan hipokalemia akibat pengekalan natrium intraselular dan kehilangan kalium.

Diagnosis disahkan oleh hasil pemeriksaan objektif kanak-kanak. Walau bagaimanapun, semasa rawatan, satu jenis dehidrasi boleh digantikan oleh yang lain, yang sangat merumitkan penilaian gambaran klinikal.

Oleh itu, diagnosis akhir adalah berdasarkan hasil kajian makmal. Nilai normal kepekatan natrium plasma atau hematokrit sama sekali bukan bukti ketiadaan dehidrasi pada pesakit, sama seperti tidak semua jenis dehidrasi menunjukkan keseluruhan triad simptom hemokonsentrasi.

Hiperproteinemia tidak berlaku dalam dehidrasi pada kanak-kanak dengan penyakit purulen-radang dada dan rongga perut dan dalam kecacatan saluran gastrousus, disertai dengan kekurangan zat makanan II-III darjah. Tahap jumlah protein serum dalam patologi ini mungkin normal atau berada pada had bawah norma umur.

Pengesahan hemoconcentration dalam situasi sedemikian adalah hematokrit yang tinggi. Dan, sebaliknya, jika dehidrasi isotonik atau kekurangan garam berkembang dengan latar belakang anemia, peningkatan bilangan eritrosit dan hematokrit tidak dinyatakan, hanya hiperproteinemia yang mempunyai nilai diagnostik.

Selagi badan dapat mengekalkan hemodinamik yang stabil, kita boleh bercakap tentang tahap pampasan dehidrasi, dekompensasi berlaku dengan kemunculan gangguan peredaran darah.

Dengan dehidrasi isotonik dan hipotonik (kekurangan garam), tanda-tanda dekompensasi ialah hipotensi arteri, acrocyanosis, hipotermia dan oliguria. Dekompensasi berlaku hanya dengan dehidrasi, bersamaan dengan kehilangan 10% berat badan.

Jika fenomena mabuk dan ketidakseimbangan air-elektrolit tidak dikurangkan sebelum pembedahan, maka semasa campur tangan kepekaan terhadap kehilangan darah meningkat, kekurangan aliran darah periferal bertambah buruk, dan prognosis bertambah buruk. Hipertermia yang disebabkan oleh proses keradangan, kekurangan air dehidrasi, mabuk, meningkatkan sensitiviti kepada hipoksia dan dadah narkotik.

Dalam hal ini, tugas penyediaan praoperasi untuk mabuk dikurangkan untuk menormalkan suhu badan pesakit, meningkatkan aliran darah periferi dan mengurangkan tahap dehidrasi. Tugas-tugas ini diselesaikan dengan terapi infusi.

Urutan matlamat untuk terapi infusi dalam keadaan ini hendaklah seperti berikut:

1) menyediakan isipadu cecair yang sepadan dengan tahap kekurangan air;

2) pengurangan defisit tenaga dengan normalisasi pengangkutan elektrolit melalui membran sel dan pencegahan edema intraselular dengan bantuan penyelesaian glukosa pekat dengan insulin;

3) peningkatan reologi darah dan detoksifikasi menggunakan pengganti plasma berat molekul rendah;

4) normalisasi keadaan asid-bes darah. Kekurangan kalium dalam tempoh pra operasi, sebagai peraturan, tidak diperbetulkan, kerana ini memerlukan jangka masa yang panjang.

Di samping itu, pada ketika ini tidak selalu jelas bagaimana fungsi buah pinggang terjejas dan apakah bahaya overdosis relatif kalium.

Jumlah cecair yang diperlukan pesakit untuk menghapuskan defisit air dan elektrolit dalam tempoh pra operasi dikira dengan mengambil kira tahap dehidrasi dan umur kanak-kanak. Dengan dehidrasi isotonik atau kekurangan garam, yang paling biasa dalam penyakit pembedahan, pengiraan adalah berdasarkan nilai hematokrit.

Bahagian bawah nomogram menunjukkan isipadu cecair dalam liter yang diperlukan untuk membetulkan defisit air dalam tempoh pra operasi, bergantung kepada hematokrit pesakit. Skala mendatar sepadan dengan tahap hemokonsentrasi dalam peratus atau perbezaan antara hematokrit pesakit dan hematokrit berkaitan usia normal.

Isipadu cecair ditentukan seperti berikut: skala langsung berat badan disambungkan di bahagian atas dan bawah nomogram pada titik persilangannya dengan skala, yang sepadan dengan perbezaan hematokrit, dan isipadu cecair yang diperlukan dalam liter ditentukan.

Untuk menentukan keperluan harian untuk air dan elektrolit, serenjang dipulihkan dari umur atau berat pesakit ke persimpangan dengan lengkung yang salah di bahagian tengah nomogram.

Dari titik ini, garis mendatar dilukis selari dengan pangkalan, dan dalam lajur menegak yang sepadan, nilai yang diperlukan untuk keperluan fisiologi untuk air dan elektrolit, kehilangan patologi dengan muntah, paresis usus, hipertermia, dyspnea dan isipadu cecair yang ditambah untuk detoksifikasi diperolehi.

Dalam kes di mana tidak mungkin secara teknikal untuk menentukan hematokrit atau tiada tanda makmal hemoconcentration, cecair untuk tempoh praoperasi ditetapkan dalam jumlah 2-3% berat badan (20-30 ml / kg).

Komposisi larutan yang disuntik bergantung pada keadaan hemodinamik dan tahap dehidrasi. Dalam kes dekompensasi peredaran darah, infusi bermula dengan pemindahan ubat volemik: plasma (10 ml/kg), larutan albumin 10% (10 ml/kg) atau rheopolyglucin (20 ml/kg). Jumlah baki ditadbir dalam bentuk larutan glukosa 10% dengan insulin (1 unit - 5 g). Dengan penunjuk normal hemodinamik pusat dan dominasi mabuk berbanding dehidrasi, persediaan volemik digantikan dengan pengganti darah berat molekul rendah kumpulan hemodez (10 ml/kg). Infusi dalam kes ini bermula dengan larutan glukosa pekat.

Keperluan untuk pembetulan keadaan asid-bes ditentukan oleh keputusan kawalan makmal yang dijalankan selepas pengenalan penyelesaian asas.

Terapi hanya boleh dimulakan apabila bikarbonat darah standard jatuh di bawah 15 mmol/L. Dalam amalan klinikal, 1,3-5% larutan natrium bikarbonat digunakan untuk merawat asidosis metabolik.

Pada kanak-kanak berumur lebih dari 2 bulan, adalah dinasihatkan untuk menggunakan larutan hipertonik natrium bikarbonat. Dos dikira mengikut formula: bilangan mililiter larutan natrium bikarbonat 5% adalah sama dengan berat badan didarab dengan separuh kekurangan asas.

Pada kanak-kanak di bawah umur 2 bulan, pemberian larutan bikarbonat hipertonik harus didekati dengan berhati-hati. Disebabkan ketidakmatangan osmoregulasi buah pinggang, kanak-kanak pada usia ini lebih sensitif terhadap gangguan dalam kepekatan osmotik serum daripada gangguan dalam tindak balas darah aktif. Dos 1,3% (fisiologi) larutan natrium bikarbonat (dalam ml) adalah sama dengan berat badan bayi yang baru lahir dalam kilogram didarab dengan dua kali defisit asas.

Jika kawalan makmal tidak dijalankan, maka larutan alkali harus digunakan dengan berhati-hati. Petunjuk mutlak untuk kegunaannya ialah: kekurangan peredaran periferal dengan pucat, kulit bergerigi; gejala "bintik putih" dengan hipotensi arteri; oligoanuria, yang berlaku akibat kekejangan arteriol aferen buah pinggang.

Natrium bikarbonat dalam kes ini ditetapkan pada dos 0,12-0,25 g bahan kering atau 5-7 ml larutan 5% setiap 1 k1 berat badan kanak-kanak.

Walaupun keberkesanan relatif transfusi natrium bikarbonat, kejayaan dalam rawatan asidosis metabolik terutamanya bergantung kepada langkah-langkah yang bertujuan memulihkan peredaran darah dan fungsi buah pinggang terjejas. Peranan penting dalam kes ini dimainkan oleh pemindahan darah dan pengganti darah berat molekul rendah, ubat penyekat ganglion.

Pembetulan alkalosis metabolik dalam tempoh praoperasi tidak dijalankan. Gangguan pernafasan keadaan asid-bes dihapuskan semasa rawatan kegagalan pernafasan.

Perlu diingatkan bahawa semua formula pengiraan di atas adalah bersyarat. Oleh itu, terapi rehidrasi mesti dijalankan tanpa gagal, dengan mengambil kira dinamik data makmal dan gambaran klinikal.

Jika, di bawah pengaruh rawatan, diuresis pesakit meningkat, graviti spesifik air kencing berkurangan, tekanan darah stabil, dan hemoconcentration dan hipernatremia hilang, maka jumlah cecair dipilih dengan secukupnya. Jika tanda-tanda dehidrasi berterusan, maka jumlah larutan yang disuntik harus ditingkatkan.

Terapi infusi, langkah-langkah untuk menormalkan aliran darah periferal dan fungsi buah pinggang menyumbang kepada penghapusan demam yang mengiringi mabuk. Di samping itu, pesakit ditetapkan antipiretik dan neuroleptik: intramuskular atau intravena, larutan 5% amidopyrine (1 ml / kg) dengan larutan 50% analgin (0,1 ml / kg) dan larutan 2,5% pipolfen ( 0,1- 0,15 ml/kg). Sekiranya tiada kesan selepas 45-60 minit, ulangi suntikan antipiretik dalam kombinasi dengan droperidol (larutan 0,25% - 0,05-0,1 ml / kg).

Yang sangat penting ialah tempoh penyediaan praoperasi untuk kumpulan pesakit ini. Dalam tempoh pra operasi, seseorang hanya perlu memulakan rawatan mabuk, dehidrasi, dan demam.

Ia mesti diambil kira bahawa keinginan untuk normalisasi lengkap mungkin tidak perlu melambatkan penyediaan untuk operasi. Tugas tempoh pra operasi adalah untuk menghapuskan hipovolemia, meningkatkan aliran darah periferi dan mencegah kenaikan suhu badan pesakit. Masalah ini boleh diselesaikan dalam masa 3-4 jam.

Persediaan praoperasi terhadap latar belakang kejutan traumatik

Terapi untuk kejutan traumatik

Rawatan kejutan trauma adalah salah satu tugas yang paling sukar dalam penyediaan praoperasi dalam pembedahan kecemasan. Walau bagaimanapun, kejayaan memerangi kejutan traumatik bergantung pada seberapa awal ia dimulakan.

Pada kanak-kanak, gambaran klasik kejutan traumatik jarang diperhatikan. Semakin muda kanak-kanak itu, semakin kurang ketara perbezaan antara fasa renjatan ereksi dan torpid. Dengan kebarangkalian yang sama, dengan latar belakang tanda-tanda klinikal kekurangan peredaran darah, pergolakan psikomotor atau kelesuan boleh didapati.

Walaupun dengan kecederaan bersamaan yang teruk pada kanak-kanak, tahap normal tekanan darah dikekalkan untuk masa yang lama, walaupun keadaan umum adalah teruk, takikardia, pucat, kadang-kadang marbling kulit, sianosis pada bibir dan katil kuku, kaki sejuk, dan oliguria dinyatakan.

Selalunya, gejala kegagalan pernafasan akibat gangguan peredaran darah dalam peredaran pulmonari datang ke hadapan.

Percanggahan antara keterukan kecederaan dan keadaan klinikal pesakit, di satu pihak, dan penunjuk "memuaskan" hemodinamik pusat, di pihak yang lain, nampaknya merupakan ciri paling ciri kejutan traumatik pada usia awal.

Sekiranya tiada rawatan yang sesuai, tempoh kesejahteraan yang jelas tiba-tiba digantikan oleh dekompensasi hemodinamik. Yang terakhir pada kanak-kanak adalah lebih sukar untuk dirawat daripada pada orang dewasa. Oleh itu, lebih muda kanak-kanak itu, tanda prognostik yang lebih tidak baik dalam kejutan harus dianggap sebagai hipotensi arteri.

Oleh kerana kekurangan gejala klinikal kejutan traumatik pada zaman kanak-kanak, klasifikasinya harus mengambil kira sifat dan keterukan kecederaan, keadaan hemodinamik dan kesan terapi.

Ini adalah lebih penting kerana, dari sudut pandangan praktikal, adalah penting bahawa diagnosis kejutan dibuat sebelum perkembangan hipotensi arteri.

Terdapat empat darjah keterukan kejutan traumatik pada kanak-kanak.

Kejutan ringan(I). Selalunya diperhatikan dalam kecederaan sistem muskuloskeletal (kerosakan lebih daripada dua tulang, tidak termasuk patah tulang pelvis), trauma abdomen tumpul tanpa kerosakan pada organ dalaman.

Dalam masa 3 jam dari saat kecederaan, pesakit teguh mengekalkan klinik kejutan di peringkat pemusatan peredaran darah.

Tahap ini dicirikan oleh pergolakan atau kemurungan psikomotor, tekanan darah sistolik dalam norma umur atau meningkat sebanyak 20 unit, penurunan tekanan nadi, nadi tegang, takikardia sehingga 150 denyutan / min, kadang-kadang bradikardia.

Kulitnya pucat, sejuk, naungan sianotik pada lapisan mukus dan kuku. Tekanan vena pusat (CVP) selalunya lebih tinggi daripada biasa. Jumlah darah beredar (VCC) dikurangkan sebanyak 25% daripada norma umur.

Alkalosis pernafasan, asidosis metabolik dengan kekurangan asas sehingga 6 mmol/l secara purata, oliguria. Kesan terapi ditunjukkan dalam masa 2 jam.

Kejutan sederhana (II) biasanya mengiringi kecederaan pada tulang pelvis, kecederaan tisu lembut yang meluas dengan penghancuran tisu yang ketara, amputasi traumatik salah satu anggota badan, kecederaan terpencil pada organ perut, trauma dada dengan patah tulang rusuk dan lebam pulmonari.

Semasa jam pertama dari saat kecederaan, terdapat peralihan pantas dari peringkat pemusatan peredaran darah ke peringkat peralihan.

Pada peringkat peralihan, tingkah laku kanak-kanak dihalang. Tekanan darah sistolik dikurangkan, tetapi tidak lebih daripada 60% daripada norma umur. Nadi adalah pengisian yang lemah, kekerapannya lebih daripada 150 denyutan / min daripada norma umur.

Terdapat sesak nafas. Kulit pucat, acrocyanosis yang berbeza diucapkan. CVP di bawah normal. BCC dikurangkan dalam 34-45%. Asidosis laktik metabolik dengan kekurangan asas secara purata sehingga 9,5 mmol / l. Peningkatan hematokrit. Oliguria.

Kesan terapi berlaku dalam masa dua jam, tetapi terdapat kursus beralun dengan kemerosotan berulang.

Kejutan teruk (III) adalah tipikal untuk gabungan dan pelbagai kecederaan dada dan pelvis, untuk amputasi traumatik beberapa anggota badan, untuk pendarahan dari batang vaskular yang besar. Semasa jam pertama dari saat kecederaan, tahap desentralisasi peredaran darah berkembang.

Tahap ini ditunjukkan dalam kejatuhan tekanan darah sistolik di bawah 60% daripada norma umur. Tekanan darah diastolik tidak ditentukan. Nadi berulir, takikardia dengan kadar nadi lebih daripada 150 denyutan / min. Kulitnya pucat sianotik.

Pernafasan adalah kerap, cetek. CVP adalah di bawah atau di atas normal, bergantung pada tahap kegagalan jantung. BCC dikurangkan lebih daripada 45% daripada norma. asidosis pernafasan. Asidosis metabolik dengan kekurangan asas dalam julat 14-20 mmol / l. Peningkatan hematokrit. Peningkatan tisu pendarahan Anuria.

Kesan terapi berlaku dua jam selepas permulaan rawatan, atau ia tidak boleh diperolehi sama sekali.

Kejutan terminal (IV) dengan klinik keadaan agonal. Keterukan perjalanan kejutan menentukan keamatan langkah terapeutik dan menentukan prognosis.

Tahap gangguan hemodinamik membolehkan menilai keadaan pesakit pada setiap peringkat tertentu pengurusannya dan membangunkan rancangan untuk terapi yang dibuktikan secara patogenetik dalam keadaan semasa.

Rawatan kejutan traumatik harus kompleks dengan penggunaan rawatan rapi dan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya, yang memainkan peranan sebagai langkah anti-kejutan yang paling penting. Petunjuk untuk campur tangan pembedahan dalam kejutan traumatik dibezakan bergantung pada sifat kecederaan.

Operasi kecemasan untuk sebarang keterukan kejutan ditunjukkan untuk trauma perut dengan kerosakan pada organ dalaman dan pendarahan; dengan kecederaan otak traumatik dengan pendarahan luaran atau gejala mampatan serebrum; dengan kecederaan tulang belakang dengan gejala kecederaan saraf tunjang; dengan detasmen dan kecederaan anggota badan dengan pelanggaran integriti kapal besar dan batang saraf; dengan kecederaan toraks dengan kecederaan yang disyaki pada jantung; pendarahan intrapleural; penghancuran besar-besaran tisu paru-paru; injap terbuka atau pneumothorax ketegangan; luka thoracoabdominal.

Tidak memerlukan campur tangan pembedahan segera patah tulang tertutup dan terbuka, tidak rumit oleh kerosakan besar pada tisu lembut, saluran darah dan saraf; patah tulang pelvis dengan pembentukan hematoma pelvis dan retroperitoneal; luka menembusi dada dengan pneumothorax atau hemothorax sesuai dengan terapi konservatif.

Operasi dalam kes ini dijalankan hanya selepas mengeluarkan pesakit dari kejutan.

Kompleks rawatan rapi bergantung pada tahap gangguan hemodinamik, di mana langkah anti-kejutan dimulakan.

Peringkat pemusatan peredaran darah:

1) berhenti sementara atau kekal pendarahan luaran;

2) sekatan alkoholone-vocaine (trimecaine) pada kawasan patah atau batang saraf di seluruh;

3) imobilisasi anggota yang cedera;

4) jika tiada kecurigaan kecederaan pada tengkorak atau organ perut, pesakit boleh diberi analgesik narkotik (omnopon, larutan promedol 1% - 0,1 ml / tahun kehidupan);

5) analgesia melalui penyedutan methoxyflurane. Neuroleptanalgesia adalah mungkin dengan pengurangan dos fentanyl kepada 0,05 ml/kg larutan 0,25%. Antikolinergik pusat (amizil, metamisil) ditunjukkan;

6) pentadbiran cecair intravena bermula dengan sebarang berat molekul sederhana atau pengganti darah protein (polyglucin, polyvinol, plasma, albumin, dll.). Dalam keadaan kecemasan, adalah dinasihatkan untuk mula-mula memberikan larutan glukosa 20% dengan insulin (5 ml/kg), vitamin B6 dan cocarboxylase;

7) pada tusukan intravena pertama, pensampelan darah diperlukan untuk menentukan kumpulan dan faktor Rh pesakit, ujian untuk keserasian individu. Selepas menerima keputusan kajian ini, mereka beralih kepada pemindahan darah yang sepadan kepada pesakit. Jumlah isipadu darah pengganti darah molekul sederhana dan protein dalam keadaan pendarahan dalaman atau luaran yang dihentikan hendaklah sekurang-kurangnya 15-20 ml / kg. Dos ini mesti ditransfusikan dalam masa dua jam, dan sekurang-kurangnya 1/3 daripada isipadu mestilah darah dalam tin;

8) adalah wajar untuk mengawal penggantian darah mengikut dinamik CVP (penurunan beransur-ansur kepada nilai normal, iaitu 8 cm H₂O (0,78 kPa) dan purata diuresis setiap jam (sehingga 1 tahun - 20-25 ml, 3-5 tahun - 30-40 ml, 6-14 tahun - 50-60 ml). Akhirnya, kecukupan transfusi dinilai dengan kehilangan pucat kulit, sianosis kuku dan bibir, takikardia terhadap latar belakang tekanan darah normal dan nilai darah merah (eritrosit, hemoglobin, hematokrit);

9) dalam kes-kes yang meragukan, apabila kesan akhir terapi infusi tidak jelas, terutamanya dengan tekanan vena pusat yang tinggi yang berterusan dan kemunculan tanda-tanda kesesakan dalam bulatan paru-paru, pentadbiran ubat penyekat ganglion ditunjukkan. Penurunan tekanan darah selepas gangliolitik berfungsi sebagai petunjuk untuk pemindahan darah selanjutnya;

10) persoalan operasi diputuskan bergantung pada tanda-tanda.Jika campur tangan kecemasan diperlukan, operasi dimulakan serentak dengan permulaan pemindahan darah, melegakan kesakitan dan rawatan kegagalan pernafasan. Tahap peralihan gangguan hemodinamik:

1) imobilisasi organ yang rosak dan anestesia dijalankan mengikut prinsip yang sama seperti pada peringkat pemusatan peredaran darah;

2) terapi infusi bermula dengan mana-mana pengganti plasma molekul sederhana atau protein, diikuti dengan peralihan terpantas kepada pemindahan darah kumpulan tunggal. Di bawah keadaan pendarahan yang berhenti, jumlah jumlah ubat yang ditransfusikan adalah sekurang-kurangnya 25-30 ml / kg selama dua jam, daripada jumlah keseluruhan, darah dalam tin hendaklah sekurang-kurangnya separuh. Sekiranya pesakit tidak mengalami kecederaan dada, maka pada jam pertama terapi dia perlu memindahkan natrium bikarbonat (larutan 4% - 5 ml / kg berat badan);

3) tanda-tanda klinikal dan makmal tentang kecukupan penggantian darah adalah sama seperti pada peringkat pemusatan peredaran darah;

4) selepas normalisasi tekanan darah, jika terdapat keraguan tentang kecukupan transfusi, dengan tanda-tanda genangan dalam peredaran paru-paru, diuresis setiap jam dikurangkan, pentadbiran gangliolitik ditunjukkan, diikuti dengan pemindahan darah dalam kes hipotensi berulang;

5) selepas normalisasi hemodinamik pusat, adalah dinasihatkan bagi pesakit untuk memindahkan manitol (larutan 10-15% - 10 ml / kg);

6) pelantikan kompleks vitamin kumpulan B adalah wajib;

7) satu pentadbiran hidrokortison 5-10 mg/kg ditunjukkan, terutamanya dengan kecenderungan kepada hipotensi arteri;

8) terapi antibiotik perlu dimulakan;

9) taktik berhubung dengan campur tangan pembedahan adalah sama seperti di peringkat pemusatan peredaran darah. Peringkat desentralisasi peredaran darah:

1) permulaan rawatan dengan pemindahan darah segera: pada mulanya O (C Rh (-) dengan peralihan seterusnya kepada pengenalan darah yang sepadan dengan kumpulan dan faktor Rh pesakit. Kadar pemindahan hendaklah 30-40 ml / min. Jika dalam 15-20 minit pertama, tidak mungkin untuk mencapai kesan positif daripada rawatan, maka kadar infusi harus digandakan dengan transfusi ke dalam vena kedua.Pengenalan cecair ke dalam vena kedua bermula dengan larutan 4% daripada natrium bikarbonat (5 ml / kg) dan pengganti plasma berat molekul rendah (10 ml / kg Kemudian darah juga disuntik ke dalam vena ini. Jumlah dos darah transfusi dan pengganti darah ditentukan oleh dinamik keadaan pesakit, bagaimanapun, dengan berhenti pendarahan, ia harus sekurang-kurangnya 40 ml / kg 0,5 ml larutan kalsium klorida 10% setiap 100 ml darah) dan kesesuaian pemindahan darah langsung, 100-150 ml untuk setiap 1000-1500 ml darah;

2) jika tiada kesan awal pemindahan darah, selari dengan peralihan kepada infusi ke dalam urat kedua, pesakit harus dipindahkan ke pengudaraan mekanikal terhadap latar belakang neuroleptanalgesia atau anestesia dengan natrium oxybutyrate. Semasa pengudaraan mekanikal, adalah wajar untuk menggunakan pernafasan aktif dengan tekanan negatif 20-30 cm air. Seni. (1,96-2,94 kPa);

3) pengenalan awal (dalam minit pertama) hormon korteks adrenal (adreson, hydrocortisone - 10-15 mg/kg);

4) selepas permulaan terapi infusi dan pemindahan (jika perlu) kanak-kanak ke pengudaraan mekanikal, imobilisasi (tanpa kedudukan semula) anggota yang cedera dilakukan menggunakan anestesia konduksi atau sekatan tapak patah;

5) catheterization tetap pundi kencing diperlukan, dengan mengambil kira diuresis setiap jam. Memantau keberkesanan terapi dari segi nisbah tekanan darah, tekanan vena pusat, pengeluaran air kencing setiap jam dan jumlah darah yang beredar, diikuti dengan pemilihan rawatan yang sesuai;

6) penyerapan larutan natrium bikarbonat 4% (5 ml / kg) dan glukosa pekat dengan insulin dan vitamin (larutan glukosa 20% - 5 ml / kg, 1 unit insulin setiap 25 ml larutan ini, vitamin B, dan juga C - 150 mg);

7) taktik mengenai campur tangan pembedahan adalah sama seperti di peringkat sebelumnya.

KULIAH Bil 3. Penyakit akut paru-paru dan pleura

Kecederaan saluran pernafasan yang memerlukan penjagaan kecemasan adalah pelbagai. Ini termasuk kecacatan kongenital tisu paru-paru (emfisema lobar, sista paru-paru kongenital), penyakit radang paru-paru dan pleura (radang paru-paru yang merosakkan dengan komplikasi intrapulmonari dan pulmonari-pleura).

Secara klinikal, setiap keadaan patologi ditunjukkan oleh ciri-ciri tertentu. Untuk kecacatan, tanda-tanda kegagalan pernafasan adalah ciri, tahapnya mungkin berbeza.

Dalam penyakit radang, sebagai tambahan kepada kegagalan pernafasan, tanda-tanda mabuk badan biasanya dinyatakan pada tahap yang besar.

Diagnosis komplikasi pulmonari-pleura selalunya sukar. Ini terutama berlaku pada lesi paru-paru dalam radang paru-paru yang merosakkan.

Pengiktirafan yang betul terhadap proses patologi, sifatnya, kelaziman menentukan ketepatan masa dan jumlah penjagaan pembedahan. Julat campur tangan adalah luas: dari tusukan ke segmentektomi atau, sangat jarang, penyingkiran paru-paru yang terjejas.

Walaupun terdapat perbezaan dalam rawatan pembedahan, prinsip pengurusan pasca operasi pesakit adalah pada tahap tertentu yang sama: sebagai tambahan kepada perjuangan menentang kegagalan pernafasan, sanitasi rongga pleura dan pokok trakeobronkial, mereka menyediakan terapi antibakteria, pemulihan dan merangsang.

Ia hanya perlu ditekankan bahawa sifat pelbagai proses patologi menentukan tanda-tanda untuk penggunaan pelbagai bentuk rawatan, yang berdasarkan pendekatan individu untuk setiap pesakit.

1. Kecacatan paru-paru. Emfisema lobar

Emfisema lobar kongenital jarang berlaku. Ia berlaku akibat pecahnya septa alveolar dalam stenosis bronkus penambah pelbagai asal (kecacatan bronkus lobar, penyumbatan separa mukosa yang membesar secara berlebihan, mampatan oleh saluran yang terletak tidak normal) atau merupakan akibat daripada kecacatan pada perkembangan parenchyma paru-paru (displasia berserabut, kolagenisasi).

Dengan emfisema lobar, lobus paru-paru yang diubah diperbesar, diregangkan oleh udara, tegang, dan tidak runtuh. Akibatnya, bahagian paru-paru yang tinggal dimampatkan dan tidak mengambil bahagian dalam pernafasan. Lobus atas paru-paru paling kerap terjejas, kurang kerap lobus tengah dan bawah.

Gambar klinikal

Emfisema lobar ditunjukkan oleh sesak nafas, selalunya dengan tamat tempoh yang berpanjangan, serangan sianosis, sesak nafas, batuk. Keterukan gejala bergantung pada tahap halangan bronkial. Mengikut kursus klinikal, emfisema lobar harus dibahagikan kepada akut dan kronik.

Perjalanan akut emfisema lobar biasanya diperhatikan pada kanak-kanak semasa bulan pertama kehidupan (selalunya tidak lama selepas kelahiran) Penyakit ini dimanifestasikan oleh peningkatan progresif dalam tanda-tanda kegagalan pernafasan.

Keadaan umum kanak-kanak itu teruk, kulit pucat dengan warna sianotik; perdarahan subkutaneus punctate kelihatan, bibir sianotik. Sesak nafas yang tajam ditentukan, otot bantu terlibat dalam pernafasan. Dada berbentuk tong.

Perkusi pada bidang paru-paru di sisi lesi mendedahkan tympanitis yang tinggi, dengan auskultasi tiada bunyi pernafasan. Sempadan jantung dialihkan ke bahagian yang sihat. Bunyi jantung tersekat-sekat.

Data sinar-X adalah penting dalam membuat diagnosis emfisema lobar. X-ray biasa dada menunjukkan bahawa bahagian paru-paru yang terjejas membengkak secara mendadak, dengan bayang-bayang cawangan vaskular berkaliber sederhana dan besar dengan latar belakangnya yang sangat lapang. Kawasan jiran paru-paru runtuh. Lobus bengkak sebahagiannya menembusi bahagian dada yang bertentangan, menyesarkan mediastinum dan membentuk hernia mediastinal.

Sebagai tambahan kepada kaedah klinikal dan radiologi yang biasa, bronkografi dan bronkoskopi membantu untuk menubuhkan diagnosis yang betul, dalam bentuk penyakit kronik, di mana penyempitan bronkus lobar, anjakan dan penumpuan bronkus bahagian yang sihat paru-paru ditentukan. .

Dalam kursus akut emfisema lobar, kaedah penyelidikan diagnostik tambahan lain sering mustahil, kerana kemerosotan yang semakin meningkat dalam keadaan umum kanak-kanak memerlukan penjagaan pembedahan segera.

Emfisema lobar kronik sangat jarang berlaku.

Dalam kes sedemikian, fenomena kegagalan pernafasan meningkat dengan perlahan, badan menyesuaikan diri dengan perubahan yang telah berlaku dan mengimbanginya. Penyakit ini biasanya dikesan semasa pemeriksaan pencegahan atau pemeriksaan x-ray.

Diagnosis pembezaan

Emfisema lobar harus dibezakan daripada sista pulmonari dan hernia diafragma.

Dengan sista pulmonari, manifestasi klinikal penyakit ini boleh menjadi akut atau kronik, dengan tanda-tanda kegagalan pernafasan.

Data X-ray membantu membuat diagnosis yang betul. Sista pulmonari pada radiograf kelihatan seperti rongga udara yang jelas dengan bentuk bulat, tanpa ciri corak mesh emfisema lobar. Selalunya, diagnosis pembezaan berdasarkan data klinikal dan radiologi adalah amat sukar.

Akhirnya, sifat proses patologi dalam kes sedemikian didedahkan semasa pembedahan dan selepas pemeriksaan histologi dadah.

Hernia diafragma dengan kehadiran komponen asfiksik pada bayi baru lahir adalah serupa dengan bentuk akut emfisema lobar. Dalam kes yang meragukan, diagnosis akhir dibuat selepas pemeriksaan x-ray dengan agen kontras. Gelung usus yang berbeza yang terletak di rongga pleura menjadikan diagnosis hernia diafragma tidak diragui.

Rawatan

Rawatan emfisema lobar kongenital dalam semua kes adalah pembedahan. Dalam perjalanan akut penyakit dengan gambaran klinikal kegagalan pernafasan yang teruk, operasi harus dijalankan mengikut tanda-tanda kecemasan. Dalam kes kursus kronik, campur tangan dijalankan secara terancang.

Persediaan praoperasi. Jumlah dan tempoh penyediaan pesakit untuk pembedahan bergantung pada sifat manifestasi klinikal.

Dalam kes akut, penyediaan praoperasi dihadkan kepada beberapa (2-3) jam. Pesakit diberi oksigen, agen jantung, dipanaskan dan dipindahkan ke bilik operasi.

Rawatan pembedahan. Sifat campur tangan pembedahan ditentukan oleh penyetempatan lesi dan turun ke lobektomi.Penyingkiran lobus paru-paru dilakukan dari pendekatan torakotomi anterolateral dalam ruang intercostal keempat atau kelima dengan pesakit dalam kedudukan separuh sisi.

Secara teknikal, lobektomi dijalankan mengikut peraturan yang ditetapkan dalam garis panduan khas untuk pembedahan pembedahan, dengan pemprosesan berasingan yang wajib bagi unsur-unsur akar paru-paru.

Selepas penyingkiran bahagian paru-paru yang terjejas, saliran tinggi ditubuhkan di rongga pleura, yang diperkenalkan melalui hirisan berasingan - tusukan di ruang intercostal ketujuh-kelapan di sepanjang garis midaxillary. Pembedahan selesai dengan jahitan lapisan demi lapisan pada luka torakotomi. Kulit dijahit dengan benang nilon.

rawatan selepas pembedahan. Saliran tinggi dibiarkan dalam rongga pleura untuk aspirasi aktif eksudat dalam tempoh 24-48 jam pertama. Untuk melegakan kesakitan dalam tempoh pasca operasi serta-merta, anestesia epidural yang berpanjangan dilakukan. Adalah dinasihatkan untuk menetapkan pentadbiran cecair parenteral untuk 12-24 pertama jam selepas pembedahan (larutan glukosa 10% dengan insulin, persediaan protein) mengikut berat dan umur kanak-kanak.

Sekiranya tiada muntah, keesokan harinya selepas campur tangan, kanak-kanak mula makan melalui mulut. Pemindahan darah dilakukan dengan mengambil kira penunjuk ujian darah merah, serta mengambil kira jumlah eksudat yang disedut dari rongga pleura.

Untuk mengelakkan komplikasi pulmonari (penyumbatan pokok bronkial, atelektasis), dari jam pertama selepas operasi, pesakit ditetapkan latihan pernafasan dan batuk, aerosol alkali.

Jika langkah-langkah ini tidak berkesan, laringoskopi langsung dilakukan dengan sedutan rahsia dan pengenalan antibiotik ke dalam saluran pernafasan. Dari hari ke-3-4, kanak-kanak yang lebih tua mula berjalan.

Kehadiran atelektasis adalah petunjuk untuk pelantikan latihan pernafasan yang lebih sengit, yang biasanya membawa kepada penghapusan lengkap komplikasi ini, dan sekiranya tidak berkesan, trakeobronkoskopi digunakan.

Dalam tempoh selepas operasi, pesakit menerima antibiotik spektrum luas selama 6-7 hari, vitamin, terapi oksigen, fisioterapi dan urut. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-7-8.

2. Sista paru-paru kongenital yang rumit

Sista paru-paru adalah penyakit yang agak jarang berlaku pada zaman kanak-kanak, berlaku dari 3,5 hingga 5,5% berbanding dengan jumlah pesakit dengan pelbagai penyakit paru-paru tidak spesifik. Sista adalah tunggal dan berbilang. Pelbagai sista paru-paru termasuk lesi polikistik mereka.

Sista lebih kerap berlaku di paru-paru kanan berbanding di kiri. Saiz sista berbeza-beza secara meluas. Mereka boleh menjadi satu atau berbilang ruang, sangat kecil, kadang-kadang mencapai saiz gergasi, menduduki hampir keseluruhan lobus atau paru-paru. Jika sista tidak berkomunikasi dengan pokok trakeobronkial (tertutup), maka ia biasanya mengandungi cecair mukus steril, tidak berwarna, kekuningan atau coklat. Sista yang berkomunikasi dengan bronkus dipenuhi dengan udara dan cecair yang dijangkiti.

Dalam kes sista udara, cecair daripadanya dialihkan dengan baik melalui bronkus yang mengalir.

Semua sista paru-paru biasanya dibahagikan bergantung pada asalnya kepada benar dan palsu, dan mengikut sifat kursus klinikal - kepada tidak rumit dan rumit. Pada kanak-kanak, sista sebenar (kecacatan paru-paru) adalah lebih biasa. Sista yang tidak rumit, sebagai peraturan, tidak menampakkan diri secara klinikal, dan oleh itu biasanya merupakan penemuan sampingan semasa pemeriksaan X-ray kanak-kanak.

Majoriti sista pulmonari kongenital dikesan apabila terdapat komplikasi yang memerlukan rawatan pembedahan segera. Sista bernanah dan tegang udara paling kerap diperhatikan.

Gambar klinikal

Setiap komplikasi dicirikan oleh ciri-ciri khusus manifestasi klinikal.

Sista bernanah pada paru-paru. Dengan nanah sista paru-paru tunggal, penyakit ini berkembang secara akut, dengan kemerosotan mendadak dalam keadaan umum kanak-kanak, peningkatan suhu badan kepada jumlah yang tinggi, menggigil, dan berpeluh.

Semasa pemeriksaan, pesakit mendapati kulit pucat, sianosis di kawasan segitiga nasolabial. Nafas cepat, nadi tegang.

Data fizikal bergantung pada saiz sista, tahap salirannya melalui bronkus, dan faktor lain. Di sisi penyetempatan sista, kawasan kusam bunyi perkusi dan timpanitis diturunkan, masing-masing, penyusupan radang, pengumpulan eksudat dan udara.

Semasa auskultasi di tempat-tempat ini, pernafasan menjadi lemah, selepas batuk, rales kasar lembap muncul.Perubahan dalam darah menunjukkan proses keradangan akut: leukositosis tinggi dengan pergeseran ke kiri, peningkatan ESR.

Pemeriksaan sinar-X mendedahkan rongga yang dipenuhi dengan cecair, di sekelilingnya terdapat infiltrat keradangan. Dengan pengosongan separa kandungan purulen, tahap mendatar muncul dalam rongga sista.

Diagnosis pembezaan

Ia adalah perlu untuk membezakan sista yang dijangkiti dengan abses paru-paru dan pyopneumothorax.

Kursus klinikal sista yang dijangkiti dan abses paru-paru adalah sangat serupa. Dari segi radiografi, proses ini juga sukar untuk dibezakan.

Diagnosis akhir sista paru-paru boleh dibuat dalam kes di mana anamnesis menunjukkan kehadiran rongga udara di dalam paru-paru, yang sebelum ini ditemui semasa pemeriksaan sinar-X, atau terdapat nanah berulang dalam paru-paru dengan penyetempatan yang sama. tumpuan.

Pyopneumothorax berkembang dengan latar belakang radang paru-paru asbestos yang teruk dan merupakan komplikasinya. Secara radiologi, rongga terletak di sepanjang pinggir luar medan paru-paru. Dalam kes-kes yang meragukan, pemeriksaan x-ray dinamik membantu membuat diagnosis yang betul, serta kaedah pemeriksaan tambahan - tomografi, bronkografi, yang mendedahkan struktur normal dan lokasi saluran pernafasan.

Dengan lesi purulen-radang paru-paru polikistik, jika jangkitan berlaku pada usia awal, penyakit itu menjadi berlarutan dengan eksaserbasi yang kerap. Keadaan umum kanak-kanak semakin merosot, fenomena mabuk semakin meningkat, pesakit keletihan, suhu badan meningkat.

Apabila memeriksa kanak-kanak, dinding dada yang tegar didedahkan di sisi lesi, yang tidak terlibat dalam tindakan pernafasan. Sempadan hati tidak berubah. Perkusi di atas medan pulmonari - gambar beraneka ragam: kawasan bunyi pulmonari bergantian dengan tympanitis dan kusam.

Auscultatory menentukan sejumlah besar rales lembap bersaiz berbeza. X-ray menunjukkan beberapa rongga udara berdinding nipis pelbagai saiz dengan aras mendatar. Tiada anjakan ketara pada organ mediastinal.

Paru-paru polikistik dengan nanah harus dibezakan daripada radang paru-paru bernanah dan bronkiektasis. Perjalanan radang paru-paru yang merosakkan dicirikan oleh permulaan yang cepat. X-ray mendedahkan perubahan infiltratif (dengan abses seterusnya) dalam paru-paru.

Dengan bronkiektasis, perjalanan penyakit itu kronik dengan pemburukan berkala, dengan ekspektoran sputum purulen. X-ray dan bronkografi mendedahkan bronkus tegar yang cacat dan melebar pada semua lobus paru-paru.

Walau bagaimanapun, pengecaman yang betul selalunya amat sukar. Kadang-kadang walaupun pemeriksaan histologi tidak menjelaskan diagnosis akhir.

Sista paru-paru kedap udara secara klinikal ditunjukkan oleh perkembangan kegagalan pernafasan yang teruk dengan serangan sesak nafas yang kerap. Kanak-kanak ketinggalan dalam perkembangan fizikal Gambar klinikal yang teruk berkembang dengan sista paru-paru dengan mekanisme injap dalam bronkus aferen. Injap terbentuk akibat daripada kekusutan bronkus, komunikasi serongnya dengan rongga sista, hipertrofi membran mukus, penyumbatan bronkus dengan dahak, lendir.

Selalunya, dari hari-hari pertama kehidupan, kanak-kanak seperti itu mengalami sesak nafas, sesak nafas dengan penyertaan semua otot tambahan. Walaupun dalam keadaan rehat, mereka mengekalkan naungan sianotik pada kulit. Jeritan dan kebimbangan disertai dengan serangan asfiksia. Keadaan ini mungkin berkembang secara beransur-ansur dengan kemerosotan progresif, tetapi kadangkala ia datang secara tiba-tiba.

Semasa pemeriksaan klinikal kanak-kanak di sisi lesi, kelewatan dalam tindakan pernafasan separuh dada ditentukan.

Bunyi perkusi di atas medan paru-paru adalah bersifat timpani. Sempadan jantung dialihkan ke bahagian yang sihat, bunyi nafas tidak diauskultasi

X-ray mendedahkan rongga udara yang luas yang menduduki seluruh separuh dada, tidak ada corak paru-paru, bayang-bayang jantung dan organ mediastinal secara mendadak beralih ke sisi yang sihat. Terdapat tanda-tanda hernia mediastinal

Rawatan

Semua sista pulmonari kongenital tertakluk kepada rawatan pembedahan, bagaimanapun, masa operasi ditentukan oleh perjalanan penyakit, keadaan kanak-kanak. Faktor yang sama menentukan jumlah dan tempoh penyediaan praoperasi.

Persediaan praoperasi bergantung pada sifat komplikasi. Sista atau sista paru-paru yang dijangkiti memerlukan terapi kompleks yang intensif, yang merupakan sejenis penyediaan praoperasi. Langkah-langkah terapeutik dalam pesakit ini bertujuan untuk menghilangkan mabuk dan terapi pemulihan.

Sanitasi rongga purulen dilakukan dengan menusuknya, dengan sedutan nanah, mencuci dengan larutan antiseptik dan pengenalan antibiotik. Sista itu ditebuk semula selepas 2-3 hari (bergantung kepada pengumpulan exudate). Pada masa yang sama, pesakit ditetapkan latihan terapeutik dengan kedudukan saliran.

Dengan fungsi saliran bronkus aferen yang tidak mencukupi, adalah dinasihatkan untuk memasukkan trakeobronkoskopi berulang dalam kompleks langkah terapeutik. Tahap sanitasi rongga dikawal oleh tanaman kandungannya. Selalunya adalah mungkin untuk mencapai perencatan lengkap pertumbuhan mikroflora patogen. Pesakit menerima aerosol alkali dengan antibiotik dan fisioterapi anti-radang tempatan.

Saliran sista bernanah dengan pembentukan aspirasi pasif atau aktif tidak ditunjukkan kerana kemungkinan pembentukan fistula bronkial dalaman yang berterusan.

Hasil daripada pemulihan fokus purulen, gejala mabuk pesakit berkurangan, yang juga difasilitasi oleh terapi pengukuhan umum yang kuat - pemindahan darah, plasma, cecair intravena, pentadbiran parenteral vitamin dan terapi antibiotik besar-besaran.

Dengan sista tegang gergasi, serta sista dengan mekanisme injap, langkah kecemasan bantuan yang membolehkan kanak-kanak itu dikeluarkan dari keadaan serius akibat kegagalan pernafasan adalah tusukan sista. Mengurangkan tekanan intrapulmonari boleh meningkatkan keadaan umum pesakit dengan ketara dan berjaya menjalankan campur tangan pembedahan segera.

Rawatan pembedahan. Tahap operasi bergantung pada sifat proses patologi. Perlu diingat bahawa pengenalan anestesia pada pesakit dengan sista tegang mempunyai ciri-cirinya sendiri: suntikan paksa udara ke dalam paru-paru dan ke dalam sista semasa pernafasan buatan membawa kepada peningkatan tekanan dalam rongga udara, dan oleh itu keadaan paru-paru. pengudaraan bertambah teruk.

Terdapat lingkaran ganas - walaupun pernafasan buatan yang kuat, hipoksia terus berkembang. Komplikasi ini boleh dielakkan dengan menusuk sista dengan jarum terbuka sebelum intubasi pesakit dan mengekalkan jarum dalam rongganya sehingga saat torakotomi.

Dengan sista tunggal, pembedahan boleh dikurangkan kepada torakotomi dan pengelupasan sista.

Teknik operasi. Torakotomi dilakukan mengikut peraturan am dengan hirisan anterolateral. Paru-paru diasingkan daripada perekatan Di atas sista, pleura dibedah dengan teliti, selepas itu paru-paru secara beransur-ansur terkelupas dari dinding sista. Helai berserabut, yang mana sista disambungkan dengan tisu paru-paru di sekelilingnya, dipotong dan diikat.

Terdapat banyak helai terutamanya pada kutub basal sista. Di sini, salur yang agak besar dan satu atau lebih cawangan bronkial yang berkomunikasi dengan sista boleh berlalu.

Mereka diikat dengan sutera. Kawasan pendarahan tepi paru-paru disarung dengan catgut. Sekiranya mustahil untuk mengenukleasi sista, lobektomi dilakukan mengikut peraturan am. Selepas penyingkiran sista dalam rongga pleura, saliran dibiarkan selama 24-48 jam.

Tahap pembedahan untuk paru-paru polikistik bergantung pada tahap lesi. Dengan penyetempatan lobar, operasi dikurangkan kepada lobektomi. Dalam kes degenerasi sista seluruh paru-paru, pneumonektomi dilakukan.

Saliran rongga pleura selepas pneumonektomi tidak wajib.

Walau bagaimanapun, selepas operasi traumatik atau jika terdapat keraguan tentang kebolehpercayaan jahitan bronkus, lebih baik untuk memperkenalkan saliran selama 36-48 jam, dengan bantuan yang exudate disedut secara pasif.

rawatan selepas pembedahan. Pada asasnya, rawatan pesakit yang menjalani pembedahan untuk sista paru-paru tidak berbeza dengan rawatan untuk emfisema lobar. Selepas penyingkiran sista yang dijangkiti sebelum ini, perhatian khusus harus diberikan kepada terapi antibiotik. Penjagaan yang teliti terhadap luka selepas operasi juga diperlukan - pembalut harian, rawatan jahitan, penyinaran ultraviolet.

Pada kanak-kanak yang telah menjalani pneumonektomi, selepas penyingkiran saliran, rongga pleura sisa dipenuhi dengan mediastinum yang disesarkan dan pembekuan darah yang teratur. Dalam kes ini, sangat penting untuk mencegah jangkitan rongga dan perkembangan empiema pleura, jadi terapi antibiotik yang berhati-hati mengambil makna yang istimewa.

Perjuangan menentang mabuk dan kegagalan pernafasan dijalankan secara sistematik oleh infusi intravena darah, plasma, terapi oksigen berterusan. Kanak-kanak sedemikian memerlukan pemerhatian dispensari dan rawatan sanatorium berkala.

KULIAH № 4. Kecacatan esofagus. Halangan esofagus

Pelbagai penyakit esofagus berlaku pada kanak-kanak dari semua peringkat umur. Selalunya, keperluan untuk campur tangan pembedahan segera timbul berkaitan dengan kecacatan kongenital dan kecederaan esofagus.

Agak jarang, tanda-tanda untuk penjagaan kecemasan adalah disebabkan oleh pendarahan dari vena diluaskan esofagus dengan hipertensi portal.

Kecacatan esofagus adalah antara penyakit yang sering menyebabkan kematian kanak-kanak pada hari pertama kehidupan atau berlakunya komplikasi serius pada mereka yang mengganggu perkembangan selanjutnya. Di antara pelbagai kecacatan kongenital esofagus untuk pembedahan kecemasan, jenis yang tidak serasi dengan kehidupan kanak-kanak tanpa pembetulan pembedahan segera adalah yang menarik: halangan kongenital (atresia) dan fistula esofagus-trakea.

Halangan esofagus

Halangan kongenital esofagus adalah disebabkan oleh atresianya. Malformasi kompleks ini terbentuk pada peringkat awal kehidupan intrauterin janin dan, menurut kajian, berlaku agak kerap (untuk setiap 3500 kanak-kanak, 1 dilahirkan dengan patologi esofagus).

Dengan atresia, dalam kebanyakan kes, hujung atas esofagus berakhir secara membuta tuli, dan bahagian bawah berkomunikasi dengan trakea, membentuk fistula trakeoesofagus (90-95%). Cecair ketuban dan cecair yang ditelan bayi selepas lahir tidak boleh masuk ke dalam perut dan terkumpul bersama lendir dalam kantung buta bahagian atas esofagus, kemudian regurgitate dan aspirasi. Kehadiran fistula di bahagian atas esofagus mempercepatkan aspirasi - selepas menelan, cecair sebahagian atau sepenuhnya memasuki trakea. Kanak-kanak dengan cepat mengalami radang paru-paru aspirasi, yang diperburuk dengan membuang kandungan perut ke dalam trakea melalui fistula esofagus-trakea segmen bawah. Beberapa hari selepas kelahiran, kematian berlaku akibat pneumonia aspirasi. Kanak-kanak sedemikian hanya boleh diselamatkan dengan pembetulan pembedahan segera kecacatan.

Hasil yang berjaya dalam rawatan halangan kongenital esofagus bergantung kepada banyak sebab, tetapi di atas semua - pada pengesanan atresia yang tepat pada masanya. Permulaan awal rawatan khas mengurangkan kemungkinan aspirasi. Diagnosis yang dibuat pada jam pertama kehidupan kanak-kanak (sebelum penyusuan pertama) akan menghalang atau sangat mengurangkan perjalanan pneumonia aspirasi.

Gambar klinikal

Tanda pertama yang paling awal dan paling konsisten yang menunjukkan atresia esofagus pada bayi baru lahir ialah sejumlah besar lelehan berbuih dari mulut dan hidung. Kecurigaan atresia esofagus harus ditingkatkan jika, selepas sedutan biasa lendir, yang terakhir terus terkumpul dengan cepat dalam kuantiti yang banyak.

Lendir kadang-kadang mempunyai warna kuning, yang bergantung pada pembuangan hempedu ke dalam trakea melalui fistula segmen distal esofagus. Dalam semua kanak-kanak yang mengalami halangan esofagus, pada penghujung hari pertama selepas kelahiran, gangguan pernafasan yang agak ketara (aritmia, sesak nafas) dan sianosis dapat dikesan.

Auskultasi dalam paru-paru ditentukan oleh jumlah rales lembap yang banyak dalam pelbagai saiz. Apabila esofagus atas berkomunikasi dengan trakea, pneumonia aspirasi didiagnosis serta-merta selepas kelahiran. Kembung perut menunjukkan fistula sedia ada di antara esofagus distal dan saluran udara.

Jika tanda-tanda tidak langsung atresia pertama dikesan di hospital bersalin, diagnosis harus disahkan atau ditolak dengan meneliti esofagus. Dengan atresia, kateter yang ditolak secara bebas ditangguhkan pada paras bahagian atas beg segmen proksimal esofagus (10-12 cm dari tepi gusi). Jika esofagus tidak diubah, maka kateter mudah melepasi jarak yang lebih jauh.

Pada masa yang sama, harus diingat bahawa dalam beberapa kes kateter boleh berkembang, dan kemudian kesan palsu dibuat tentang patensi esofagus. Untuk menjelaskan diagnosis, kateter dibawa ke kedalaman lebih daripada 24 cm, dan kemudian hujungnya (jika terdapat atresia) tidak dapat dielakkan ditemui di dalam mulut kanak-kanak.

Pada halangan makan pertama kerang menjadi jelas. Semua cecair mabuk (1-2 teguk) segera dituangkan kembali. Pemakanan disertai dengan pelanggaran pernafasan yang tajam: bayi yang baru lahir menjadi biru, pernafasan menjadi cetek, aritmik, ia berhenti. Fenomena ini berlaku semasa setiap penyusuan.

Secara beransur-ansur meningkatkan sianosis. Apabila auskultasi paru-paru, sejumlah besar rales lembap bersaiz berbeza didedahkan, lebih banyak di sebelah kanan. Keadaan umum kanak-kanak semakin teruk.

Dengan kesempurnaan dan kebolehpercayaan yang menyeluruh, diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan X-ray esofagus menggunakan agen kontras, yang hanya dijalankan di hospital pembedahan. Data yang diperolehi adalah sebahagian daripada pemeriksaan praoperasi dan berfungsi sebagai garis panduan untuk memilih kaedah campur tangan pembedahan. Pemeriksaan sinar-X kanak-kanak yang disyaki atresia esofagus bermula dengan x-ray dada biasa (sangat penting untuk menilai keadaan paru-paru dengan teliti).

Kemudian, kateter getah disalurkan ke bahagian atas esofagus dan lendir disedut, selepas itu 1 ml iodolipol disuntik melalui kateter yang sama ke dalam esofagus dengan picagari. Pengenalan sejumlah besar minyak beryodium boleh membawa kepada komplikasi yang tidak diingini - limpahan segmen atas buta esofagus dan aspirasi dengan pengisian pokok bronkial dengan agen kontras.

Gambar diambil dalam kedudukan menegak kanak-kanak dalam dua unjuran. Ejen kontras selepas pemeriksaan X-ray disedut dengan berhati-hati.

Penggunaan barium sulfat sebagai agen kontras untuk pemeriksaan esofagus pada bayi baru lahir dengan sebarang bentuk atresia adalah kontraindikasi, kerana kemasukannya ke dalam paru-paru, yang mungkin semasa kajian ini, menyebabkan radang paru-paru atelektatik.

Dalam keadaan serius umum kanak-kanak (kemasukan lewat, tahap III-IV pramatang), anda tidak boleh menjalankan pemeriksaan dengan agen kontras, tetapi hadkan diri anda kepada pengenalan kateter getah nipis ke dalam esofagus (di bawah kawalan X -ray skrin), yang akan membolehkan anda menentukan dengan tepat kehadiran dan tahap atresia. Harus diingat bahawa dengan pengenalan kasar kateter tebal elastik rendah, filem lentur segmen mulut buta esofagus boleh dialihkan, dan kemudian kesan palsu dibuat mengenai lokasi halangan yang rendah.

Simptom radiologi ciri atresia esofagus apabila diperiksa dengan agen kontras ialah segmen atas esofagus yang diluaskan secara sederhana dan membuta tuli. Tahap atresia ditentukan dengan lebih tepat pada radiograf sisi.

Kehadiran udara dalam saluran gastrousus menunjukkan anastomosis antara esofagus bawah dan saluran pernafasan.

Sekum atas yang kelihatan dan ketiadaan gas dalam saluran gastrousus mencadangkan atresia tanpa fistula antara esofagus distal dan trakea. Walau bagaimanapun, penemuan radiografi ini tidak selalu sepenuhnya menolak fistula antara esofagus distal dan saluran udara.

Lumen sempit fistula tersumbat dengan palam mukus, yang berfungsi sebagai penghalang kepada laluan udara ke dalam perut.

Kehadiran fistula di antara segmen atas esofagus dan trakea boleh dikesan secara radiografi dengan membuang agen kontras melalui fistula ke dalam saluran pernafasan. Pemeriksaan ini tidak selalu membantu untuk mengesan fistula, yang dalam kes sedemikian hanya ditemui semasa pembedahan.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan mesti dibuat dengan keadaan asfiksia bayi baru lahir yang disebabkan oleh trauma kelahiran dan radang paru-paru aspirasi, serta fistula trakeoesofagus terpencil dan "pencekik sesak nafas" hernia diafragma. Dalam kes sedemikian, atresia esofagus dikecualikan dengan menyelidik.

Rawatan

Kejayaan campur tangan pembedahan bergantung pada diagnosis awal kecacatan, dan oleh itu permulaan persediaan praoperasi yang tepat pada masanya, pilihan kaedah operasi yang rasional dan rawatan pasca operasi yang betul.

Banyak kecacatan gabungan mempunyai kesan yang ketara ke atas prognosis.

Sangat sukar untuk merawat bayi pramatang; bayi baru lahir dalam kumpulan ini mengalami radang paru-paru yang cepat, daya tahan berkurangan, dan tindak balas pelik terhadap campur tangan pembedahan.

Persediaan praoperasi. Persediaan untuk operasi bermula dari saat diagnosis ditubuhkan di hospital bersalin. Kanak-kanak itu terus diberi oksigen lembap, antibiotik dan vitamin K.

Lendir yang dirembes dalam kuantiti yang banyak disedut dengan teliti melalui kateter getah lembut yang dimasukkan ke dalam nasofaring sekurang-kurangnya setiap 10-15 minit. Memberi makan melalui mulut adalah benar-benar kontraindikasi.

Pengangkutan pesakit ke jabatan pembedahan dijalankan mengikut peraturan yang disediakan untuk bayi baru lahir dengan bekalan oksigen berterusan yang wajib kepada kanak-kanak dan sedutan berkala lendir dari nasofaring.

Persediaan lanjut untuk operasi diteruskan di jabatan pembedahan, berusaha terutamanya untuk menghapuskan fenomena radang paru-paru. Tempoh penyediaan bergantung pada umur dan keadaan umum kanak-kanak, serta sifat perubahan patologi dalam paru-paru.

Kanak-kanak yang dimasukkan ke dalam 12 jam pertama selepas kelahiran tidak memerlukan penyediaan pra operasi jangka panjang (cukup 1,5-2 jam). Pada masa ini, bayi yang baru lahir diletakkan di dalam inkubator yang dipanaskan, oksigen lembap sentiasa diberikan, dan lendir disedut keluar. mulut dan nasofaring setiap 10-15 minit. Antibiotik, ubat jantung, dan vitamin K diberikan.

Kanak-kanak yang dimasukkan kemudian selepas lahir dengan gejala pneumonia aspirasi disediakan untuk pembedahan 6-24 jam selepas kelahiran.

Kanak-kanak itu diletakkan dalam kedudukan tinggi dalam inkubator yang dipanaskan dengan bekalan oksigen lembap yang berterusan. Setiap 10-15 minit, lendir disedut dari mulut dan nasofaring (kanak-kanak memerlukan pos penyusuan individu). Dengan penyediaan jangka panjang, setiap 6-8 jam, lendir disedut dari trakea dan bronkus melalui bronkoskop pernafasan atau melalui laringoskopi langsung.

Memperkenalkan antibiotik, agen jantung, menetapkan aerosol dengan larutan alkali dan antibiotik. Kemasukan lewat menunjukkan pemakanan parenteral.

Persediaan praoperasi dihentikan dengan peningkatan ketara dalam keadaan umum kanak-kanak dan penurunan dalam manifestasi klinikal radang paru-paru.

Jika dalam tempoh 6 jam pertama penyediaan praoperasi tidak mempunyai kejayaan yang ketara, kehadiran saluran fistulous antara segmen atas dan trakea, di mana lendir tidak dapat dielakkan memasuki saluran pernafasan, harus disyaki.

Penerusan penyediaan praoperasi dalam kes sedemikian akan menjadi sia-sia, adalah perlu untuk meneruskan campur tangan pembedahan.

Pembedahan untuk atresia esofagus dilakukan di bawah anestesia endotrakeal. Operasi pilihan haruslah penciptaan anastomosis langsung. Walau bagaimanapun, yang terakhir hanya mungkin dalam kes di mana diastasis antara segmen esofagus tidak melebihi 1,5 cm (jika segmen atas terletak tinggi, anastomosis hanya boleh dibuat dengan stapler khas).

Pengenaan anastomosis dengan ketegangan yang tinggi pada tisu segmen esofagus tidak membenarkan dirinya disebabkan oleh kesukaran teknikal dan kemungkinan letusan jahitan dalam tempoh selepas operasi.

Pada bayi baru lahir dengan berat kurang daripada 1500 g, pelbagai peringkat, operasi "atipikal" dilakukan: anastomosis tertunda dengan ligation awal fistula esofagus-trakea.

Berdasarkan data klinikal dan radiologi, hampir mustahil untuk menentukan jarak sebenar antara segmen. Akhirnya, masalah ini diselesaikan hanya semasa pembedahan.

Jika semasa torakotomi diastasis ketara (lebih daripada 1,5 cm) ditemui di antara segmen atau segmen bawah nipis (sehingga 0,5 cm), maka bahagian pertama operasi dua peringkat dilakukan - fistula esofagus-trakea segmen bawah dihapuskan dan hujung atas esofagus dibawa ke leher.

Langkah-langkah ini menghalang perkembangan pneumonia aspirasi, dengan itu menyelamatkan nyawa pesakit. Esophagostomy bawah yang dicipta berfungsi untuk memberi makan kepada kanak-kanak sehingga peringkat kedua operasi - pembentukan esofagus buatan dari kolon.

Operasi mencipta anastomosis esofagus

Teknik akses extrapleural. Kedudukan kanak-kanak di sebelah kiri. Tangan kanan dibetulkan dalam kedudukan anterior yang terangkat dan ditarik balik. Lampin yang digulung dalam bentuk roller diletakkan di bawah dada. Senggatan dibuat dari garisan puting ke sudut skapula di sepanjang rusuk V.

Pembuluh darah diikat dengan teliti. Otot-otot dibedah dengan teliti di ruang intercostal keempat. Pleura dikupas perlahan-lahan (mula-mula dengan jari, kemudian dengan tuf kecil yang lembap) di sepanjang hirisan ke atas dan ke bawah 3-4 rusuk. Menggunakan retraktor luka skru bersaiz kecil khas, cangkuknya dibalut dengan kain kasa lembap, tepi luka rongga dada dihamparkan, selepas itu spatula Buyalsky (juga dibalut dengan kain kasa) digunakan untuk menarik balik pleura yang ditutup. paru-paru di hadapan. Pleura mediastinal dikupas di atas esofagus sehingga ke kubah dan turun ke diafragma.

Ukur panjang sebenar diastasis antara segmen. Jika hubungan anatomi membolehkan anda membuat anastomosis langsung, kemudian teruskan ke mobilisasi segmen esofagus.

Teknik mobilisasi segmen esofagus. Cari bahagian bawah esofagus. Titik rujukan ialah lokasi tipikal saraf vagus. Yang terakhir dikeluarkan di dalam, esofagus agak mudah diasingkan dari tisu sekeliling dan diambil pada pemegang (jalur getah).

Segmen bawah esofagus digerakkan dalam jarak pendek (2-2,5 cm), kerana pendedahannya yang ketara boleh menyebabkan bekalan darah terjejas. Secara langsung pada titik komunikasi dengan trakea, esofagus diikat dengan ligatur nipis dan bersilang di antara mereka.

Tunggul dirawat dengan tincture iodin. Hujung benang pada tunggul pendek esofagus (berhampiran trakea) dipotong. Jahitan tambahan fistula trakea biasanya tidak diperlukan. Hanya lumen lebar (lebih daripada 7 mm) adalah petunjuk untuk menggunakan satu baris jahitan berterusan pada tunggul. Benang kedua di hujung bawah bebas esofagus digunakan buat sementara waktu sebagai "pemegang". Segmen atas esofagus ditemui oleh kateter yang dimasukkan ke dalamnya sebelum permulaan operasi melalui hidung.

Jahitan digunakan pada bahagian atas kantung buta, yang mana ia ditarik ke atas, mengelupas pleura mediastinal, dan diasingkan dengan teliti ke atas dengan tupfer basah. Segmen mulut mempunyai bekalan darah yang baik, yang membolehkan ia digerakkan setinggi mungkin.

Lekatan yang ketat pada dinding belakang trakea dibedah dengan teliti dengan gunting. Sekiranya terdapat fistula di antara segmen atas dan trakea, yang terakhir disilang, dan lubang yang terbentuk di trakea dan esofagus dijahit dengan jahitan marginal berterusan dua baris dengan jarum atraumatik.

Segmen esofagus yang digerakkan ditarik ke arah satu sama lain oleh benang. Jika hujung mereka bebas pergi di belakang satu sama lain (yang mungkin dengan diastasis sehingga 1,5 cm, pada bayi pramatang - 1 cm), maka mereka mula membuat anastomosis.

Teknik anastomosis. Mencipta anastomosis adalah bahagian yang paling sukar dalam operasi. Kesukaran timbul bukan sahaja berkaitan dengan diastasis antara segmen esofagus, tetapi juga bergantung pada lebar lumen segmen distal.

Semakin sempit lumennya, semakin sukar jahitan, semakin besar kemungkinan letusan mereka dan berlakunya penyempitan tapak anastomosis dalam tempoh selepas operasi.

Oleh kerana pelbagai pilihan anatomi untuk atresia esofagus, pelbagai kaedah untuk mencipta anastomosis digunakan. Jarum atraumatik digunakan untuk menjahit.

Anastomosis dengan menyambungkan segmen esofagus secara hujung ke hujung. Baris pertama jahitan sutera berasingan digunakan melalui semua lapisan hujung bawah esofagus dan mukosa segmen atas.

Baris kedua jahitan disalurkan melalui lapisan otot kedua-dua segmen esofagus. Kesukaran terbesar kaedah ini terletak pada pengenaan baris pertama jahitan pada tisu yang sangat nipis dan halus, yang memotong dengan ketegangan yang sedikit. Anastomosis digunakan untuk diastasis kecil antara segmen esofagus dan segmen bawah yang luas.

Untuk menyambung hujung esofagus, anda boleh menggunakan jahitan khas seperti pembalut. Empat pasang benang sedemikian, ditindih secara simetri pada kedua-dua segmen esofagus, mula-mula berfungsi sebagai pemegang, yang mana hujung esofagus ditarik ke atas.

Selepas menghampiri tepinya, benang yang sepadan disambungkan. Apabila mengikat jahitan, tepi esofagus diskrukan ke dalam. Anastomosis diperkuat dengan barisan kedua jahitan sutera yang berasingan. Jahitan sedemikian memungkinkan untuk mengenakan anastomosis dengan sedikit ketegangan tanpa rasa takut memotong tisu halus organ dengan benang.

Teknik anastomosis serong esofagus dengan ketara mengurangkan kemungkinan pembentukan striktur di tapak jahitan.

Esophagostomy berganda menurut G. A. Bairov adalah peringkat pertama operasi dua peringkat dan terdiri daripada penyingkiran fistula esofagus-trakea, penyingkiran segmen mulut esofagus ke leher dan penciptaan fistula dari segmen distal untuk memberi makan kanak-kanak itu dalam tempoh selepas operasi. Susu yang masuk melalui pembukaan esophagostomy bawah tidak mengalir keluar selepas makan, kerana semasa operasi ini sfinkter jantung kekal dipelihara.

Teknik operasi esophagostomy bawah. Selepas memastikan bahawa penciptaan anastomosis langsung adalah mustahil, teruskan ke mobilisasi segmen esofagus. Pertama, segmen atas diasingkan selama mungkin.

Dengan adanya fistula trakea, yang terakhir disilangkan, dan lubang yang terhasil di esofagus dan trakea dijahit dengan jahitan marginal yang berterusan. Kemudian segmen bawah digerakkan, diikat pada trakea dan disilang antara dua ligatur.Beberapa jahitan sutera yang berasingan digunakan pada tunggul pendek di trakea.

Saraf vagus dikeluarkan di dalam, esofagus diasingkan dengan teliti ke diafragma. Dengan cara yang tumpul (membuka pengapit Billroth yang diperkenalkan), bukaan esofagus mengembang, perut ditarik ke atas dan peritoneum dibedah di sekeliling bahagian kardial (perhatian harus diberikan kepada lokasi rapat saraf vagus).

Selepas itu, kanak-kanak itu dipusingkan dan laparotomi atas dilakukan dengan hirisan paramedian kanan. Segmen distal yang digerakkan disalurkan ke dalam rongga perut melalui esofagus yang diluaskan.

Di kawasan epigastrik di sebelah kiri garis tengah, hirisan melintang (1 cm) dibuat melalui semua lapisan dinding perut. Esofagus yang digerakkan disalurkan ke dalam lubang yang terbentuk sedemikian rupa sehingga ia naik di atas kulit sekurang-kurangnya 1 cm. Dindingnya dipasang dari dalam dengan beberapa jahitan ke peritoneum, dan dijahit ke kulit dari luar.

Tiub nipis dimasukkan ke dalam perut melalui esofagus yang ditarik, yang dipasang dengan benang sutera yang diikat di sekeliling bahagian esofagus yang menonjol. Luka di dinding perut dan dada dijahit rapat. Operasi berakhir dengan penyingkiran segmen atas esofagus.

rawatan selepas pembedahan. Kejayaan operasi sebahagian besarnya bergantung pada kelakuan yang betul dalam tempoh selepas operasi. Untuk penjagaan yang lebih teliti dan pemerhatian yang teliti pada hari-hari pertama selepas pembedahan, kanak-kanak memerlukan pos kejururawatan individu dan pengawasan perubatan yang berterusan. Kanak-kanak itu diletakkan di dalam inkubator yang dipanaskan, memberikan badan kedudukan tinggi, sentiasa memberikan oksigen lembap. Teruskan pengenalan antibiotik, vitamin K, C, B, menetapkan arus UHF pada dada. 24 jam selepas operasi, radiograf kawalan rongga dada dilakukan. Pengesanan atelektasis pada sisi operasi adalah petunjuk untuk sanitasi pokok trakeobronkial.

Pada jam pertama selepas pembedahan, kanak-kanak mungkin mengalami kegagalan pernafasan secara progresif, yang memerlukan intubasi segera dan bantuan pernafasan (selepas sedutan lendir dari trakea).

Selepas beberapa jam, keadaan kanak-kanak biasanya bertambah baik, dan tiub boleh dikeluarkan dari trakea. Intubasi semula selepas anastomosis harus dilakukan dengan berhati-hati dan hanya oleh doktor yang berpengalaman dalam intubasi semula neonatal.

Pengenalan tiub yang salah dan bukannya trakea ke dalam esofagus mengancam untuk memecahkan jahitan anastomosis.

Oxygenobarotherapy memberikan kesan positif. Dalam tempoh selepas operasi selepas pemulihan serentak kesinambungan esofagus, kanak-kanak menerima 1-2 hari pemakanan parenteral. Pengiraan yang betul tentang jumlah cecair yang diperlukan untuk pentadbiran parenteral kepada kanak-kanak adalah sangat penting. Satu jumlah cecair pada hari pertama penyusuan tidak boleh melebihi 5-7 ml. Pada hari-hari berikutnya, susu ibu dan glukosa ditambah secara beransur-ansur (5-10 ml setiap satu), membawa jumlah cecair harian kepada norma umur menjelang akhir minggu selepas pembedahan. Pemakanan melalui siasatan dijalankan dengan kanak-kanak dalam kedudukan tegak, yang menghalang regurgitasi cecair melalui sfinkter jantung yang rosak secara fungsi pada bayi yang baru lahir. Dengan kursus yang tidak rumit, siasatan dikeluarkan pada hari ke-8-9.

Patensi esofagus dan keadaan anastomosis dipantau selepas 9-10 hari oleh pemeriksaan sinar-X dengan iodolipol. Ketiadaan tanda-tanda kegagalan anastomosis membolehkan anda mula memberi makan melalui mulut dari tanduk atau dari sudu.Pada penyusuan pertama, kanak-kanak diberi 10-20 ml glukosa 5%. dan kemudian - susu ibu dalam separuh dos jumlah yang diterima bayi baru lahir semasa menyusu melalui tiub.

Pada hari-hari berikutnya, jumlah susu meningkat setiap hari sebanyak 10-15 ml untuk setiap penyusuan, secara beransur-ansur membawanya ke norma untuk umur dan berat badan. Kekurangan cecair dikompensasikan secara parenteral dengan pemberian harian pecahan 10% larutan glukosa, plasma, darah atau albumin. Ini mengelakkan penurunan berat badan yang ketara pada bayi baru lahir.

Pada hari ke-10-14, kanak-kanak disapu pada dada selama 5 minit terlebih dahulu dan kawalan berat dijalankan. Memberi makan anak dari tanduk. Dalam tempoh ini, jumlah makanan yang diperlukan dikira berdasarkan berat badan kanak-kanak: ia harus berubah-ubah antara 1/5 dan 1/6 daripada berat badan bayi yang baru lahir.

Secara beransur-ansur meningkatkan masa lampiran pada payudara dan pada awal minggu ke-4 mereka beralih kepada 7 kali makan sehari.

Pengurusan pasca operasi kanak-kanak yang menjalani bahagian pertama plastik esofagus dua peringkat mempunyai beberapa perbezaan kerana kemungkinan memberi makan melalui pembukaan esophagostomy. Saiz kecil perut bayi yang baru lahir, pelanggaran fungsi motornya akibat trauma semasa penciptaan fistula, memerlukan penyusuan pecahan dengan peningkatan beransur-ansur dalam jumlah cecair yang diberikan. Dari hari ke-7 selepas operasi, isipadu perut meningkat sehingga 40-50 ml cecair boleh disuntik perlahan-lahan melalui pembukaan esophagostomy (3/4 daripada jumlah cecair diisi semula dengan susu ibu dan 10 % larutan glukosa). Dari hari ke-10 mereka bertukar kepada 7 kali makan sehari dengan dos biasa.

Pada hari-hari pertama selepas campur tangan, penjagaan fistula yang teliti pada leher dan dinding perut anterior adalah perlu. Yang terakhir ini terutamanya memerlukan perubahan pembalut yang kerap, rawatan kulit dengan pes antiseptik, dan pendedahan kepada sinaran ultraungu. Saliran getah nipis yang dimasukkan ke dalam perut tidak dikeluarkan selama 10-12 hari sehingga fistula esofagus bawah terbentuk sepenuhnya. Kemudian kuar dimasukkan hanya pada masa penyusuan.

Jahitan dikeluarkan pada hari ke-10-12 selepas pembedahan. Kanak-kanak dibenarkan keluar dari hospital (dengan kursus yang tidak rumit) selepas peningkatan berat badan yang stabil (minggu 5-6). Jika bayi yang baru lahir mengalami double esophagostomy, ibu kanak-kanak itu harus diajar penjagaan fistula dan teknik penyusuan yang betul.

Pemantauan lanjut terhadap kanak-kanak itu dijalankan secara pesakit luar oleh pakar bedah bersama pakar pediatrik. Pemeriksaan pencegahan perlu dijalankan setiap bulan sebelum kanak-kanak dihantar ke peringkat kedua operasi - penciptaan esofagus buatan.

Komplikasi pembedahan dalam tempoh selepas operasi berlaku terutamanya pada bayi baru lahir yang telah menjalani pembedahan plastik esofagus serentak.

Komplikasi yang paling teruk harus dianggap sebagai kegagalan jahitan anastomosis, yang, menurut kesusasteraan, diperhatikan dalam 10-20% pesakit yang dikendalikan. Mediastinitis dan pleurisy yang terhasil biasanya membawa maut, walaupun penciptaan gastrostoma, saliran mediastinum dan rongga pleura.

Dengan pengiktirafan awal tentang perbezaan jahitan anastomosis, rethorakotomi segera dan penciptaan esophagostomy berganda diperlukan.

Dalam sesetengah kes, selepas penciptaan anastomosis langsung, rekanalisasi fistula trakeoesofagus berlaku, yang ditunjukkan oleh serangan batuk yang tajam dengan setiap percubaan untuk memberi makan melalui mulut. Komplikasi ini diiktiraf apabila memeriksa esofagus dengan agen kontras (iodolipol mengalir ke trakea), dan diagnosis akhir menjadi dengan trakeobronkoskopi subanestetik. Rawatan dijalankan dengan membuat gastrostomi dan mengeringkan mediastinum (dengan peningkatan dalam fenomena mediastinitis). Selepas penurunan perubahan keradangan dan pembentukan akhir saluran fistulous, operasi kedua ditunjukkan. Kadang-kadang rekanalisasi digabungkan dengan stenosis di kawasan anastomosis.

Selepas penciptaan serentak anastomosis esofagus, semua kanak-kanak tertakluk kepada pemerhatian dispensari selama sekurang-kurangnya 2 tahun, kerana komplikasi lewat mungkin berlaku dalam tempoh ini.

Dalam sesetengah kanak-kanak, 1-2 bulan selepas operasi, batuk kasar muncul, yang dikaitkan dengan pembentukan perekatan dan parut di kawasan anastomosis dan trakea. Menjalankan langkah fisioterapeutik membantu menghilangkan komplikasi lewat ini, yang biasanya dihapuskan pada usia 5-6 bulan.

Dalam tempoh sehingga 1-2 tahun selepas pembedahan, penyempitan terpencil esofagus di kawasan anastomosis mungkin berlaku. Rawatan komplikasi ini biasanya tidak menyebabkan kesukaran: beberapa sesi bougienage (di bawah kawalan esophagoscopy) membawa kepada pemulihan.

Dalam kes yang jarang berlaku, langkah konservatif tidak berjaya, yang merupakan petunjuk untuk torakotomi berulang dan pembedahan plastik esofagus yang menyempit.

KULIAH No. 5. Fistula esofagus-trakea. Kerosakan pada esofagus. Perforasi esofagus

1. Fistula esofagus-trakea

Kehadiran anastomosis kongenital antara esofagus dan trakea tanpa anomali lain organ-organ ini jarang berlaku.

Terdapat tiga varian utama kecacatan, di antaranya terdapat terutamanya kursus fistulous pendek dan lebar. Fistula biasanya terletak tinggi, pada tahap vertebra toraks pertama.

Kehadiran saluran fistulous antara esofagus dan trakea membawa kepada perkembangan pesat radang paru-paru akibat aspirasi cecair yang ditelan oleh kanak-kanak. Fistula yang tidak dikenali dan tidak dirawat biasanya menyebabkan kematian kanak-kanak. Hanya anastomosis sempit kadang-kadang diteruskan dengan gejala ringan, dan dalam kes sedemikian, pesakit boleh hidup untuk masa yang lama.

Gambar klinikal

Gejala klinikal fistula esophageal-tracheal muncul dalam kebanyakan kes selepas penyusuan pertama kanak-kanak, tetapi keamatannya bergantung pada varian kecacatan.

Saluran fistulous yang sempit dan panjang, sebagai peraturan, tidak dikesan dalam tempoh neonatal.

Bayi ini kadang-kadang mengalami batuk yang teruk semasa menyusu. Ibu bapa tidak mementingkan mereka, kerana memberi makan dalam kedudukan tertentu kanak-kanak menyelamatkannya daripada sawan. Kanak-kanak itu sering mengalami radang paru-paru.

Dalam kes fistula yang lebar dan pendek, memberi makan bayi yang baru lahir hampir selalu disertai dengan batuk, sianosis, dan lelehan berbuih dari mulut. Kanak-kanak ini cepat mengalami pneumonia aspirasi.

Selepas makan, bilangan rales kasar basah dalam paru-paru meningkat. Memberi makan kanak-kanak dalam kedudukan tegak mengurangkan kemungkinan susu mengalir melalui saluran fistulous ke dalam trakea, dan batuk berlaku kurang kerap tanpa sianosis.

Fistula besar, di mana kedua-dua organ pada jarak tertentu diwakili seolah-olah oleh satu tiub biasa, muncul pada penyusuan pertama.

Setiap teguk cecair mencetuskan batuk. Kegagalan pernafasan berpanjangan, disertai dengan sianosis yang teruk.

Keadaan umum semakin bertambah teruk disebabkan oleh radang paru-paru yang teruk dan atelektasis yang meluas pada paru-paru.

Pemeriksaan sinar-X adalah penting untuk diagnosis fistula esofagus-trakea. Gambar tinjauan mendedahkan sifat perubahan patologi dalam paru-paru.

Jika radang paru-paru aspirasi ditentukan secara klinikal dan radiografi, kajian khas ditangguhkan sehingga proses mereda di dalam paru-paru (rawatan radang paru-paru adalah sebahagian daripada penyediaan praoperasi).

Pada kanak-kanak yang lebih tua, saluran fistulous boleh dikesan secara radiologi apabila memeriksa esofagus dengan agen kontras cecair.

Kanak-kanak itu diletakkan di bawah skrin di atas meja x-ray dalam kedudukan mendatar.

Medium kontras diberikan daripada sudu atau disuntik melalui kateter yang diletakkan di bahagian awal esofagus. Adalah diterima umum bahawa pengisian separa atau lengkap pokok bronkial dengan agen kontras menunjukkan kehadiran anastomosis. Yang terakhir ini biasanya tidak ditentukan pada radiograf, kerana yodolipol tidak boleh berlarutan dalam laluan fistulous yang luas dan pendek.

Dengan memerhati dengan teliti melalui skrin laluan agen kontras melalui esofagus, seseorang kadang-kadang boleh menangkap detik laluannya melalui fistula ke dalam trakea.

Data klinikal dan radiologi tentang kehadiran fistula esophageal-tracheal boleh disahkan dengan esophagoscopy. Apabila esophagoscope dimasukkan dan esofagus diperiksa, saluran fistulous menjadi ketara oleh gelembung udara kecil yang muncul daripadanya dalam masa dengan pernafasan. Fistula sempit biasanya tidak kelihatan semasa esophagoscopy, ia ditutup oleh lipatan mukosa.

Kursus fistulous yang jelas ditentukan hanya dengan trakeobronkoskopi, yang dilakukan di bawah anestesia untuk semua kanak-kanak yang disyaki fistula esofagus-trakea.

Dengan pengenalan bronkoskop pada kedalaman 8-12 cm, biasanya 1-2 cm lebih tinggi daripada bifurkasi trakea, kecacatan seperti celah (fistula) yang terletak di sepanjang cincin rawan kelihatan pada permukaan kanan posteriornya.

Pengenalpastian fistula difasilitasi oleh pengenalan larutan 1% metilena biru ke dalam esofagus, yang, menembusi ke dalam trakea melalui fistula, menekankan konturnya.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan adalah sukar pada kanak-kanak dalam tempoh neonatal, apabila perlu untuk mengecualikan fistula esofagus-trakea jika kanak-kanak itu mengalami kecederaan kelahiran, disertai dengan pelanggaran tindakan menelan atau paresis lelangit lembut.

Apabila memberi makan, bayi yang baru lahir secara berkala mengalami sawan batuk, gangguan irama pernafasan, dan peningkatan radang paru-paru.

Pemeriksaan sinar-X esofagus dengan iodolipol dalam kes ini tidak menjelaskan diagnosis, kerana dalam kedua-dua penyakit, membuang (aspirasi) agen kontras ke dalam saluran udara (bronkografi) boleh berlaku. Untuk diagnosis pembezaan, kanak-kanak mula memberi makan hanya melalui probe yang dimasukkan ke dalam perut. Selepas pneumonia aspirasi mereda, trakeobronkoskopi dilakukan, yang membolehkan anda membuat atau membatalkan diagnosis fistula esofagus-trakea.

Rawatan

Penghapusan fistula esophageal-trakeal kongenital hanya mungkin melalui pembedahan. Campur tangan pembedahan dijalankan selepas diagnosis ditubuhkan.

Persediaan praoperasi. Persediaan praoperasi bermula dengan segera selepas pengesanan gejala klinikal fistula esofagus-trakea.

Kanak-kanak itu dikecualikan sepenuhnya daripada memberi makan melalui mulut - semua jumlah cecair yang diperlukan disuntik ke dalam perut melalui tiub, yang dikeluarkan selepas setiap penyusuan. Dari hari pertama, rawatan antipneumonik aktif bermula: antibiotik. terapi oksigen, arus UHF pada dada, aerosol beralkali dengan antibiotik, pembalut mustard, pentadbiran intravena plasma darah, vitamin.

Kanak-kanak itu berada dalam inkubator yang dipanaskan dengan kelembapan yang tinggi. Beberapa sesi baroterapi oksigen dilakukan. Tempoh penyediaan praoperasi berbeza-beza: 7-10 hari (sehingga penghapusan atau pengurangan ketara radang paru-paru).

Pembedahan untuk fistula esofagus-trakea kongenital dilakukan di bawah anestesia endotrakeal dan dengan pemindahan darah. Kedudukan kanak-kanak adalah di sebelah kiri.

Teknik operasi. Akses yang paling mudah untuk bayi adalah extrapleural. Pada ruang intercostal keempat di sebelah kanan (dengan fistula tinggi, akses disyorkan melalui luka pada leher).

Paru-paru yang ditutup dengan pleura ditarik balik ke hadapan dan ke dalam, pleura mediastinal dieksfoliasi di atas esofagus. Esofagus digerakkan untuk 1,5-2 cm ke atas dan ke bawah dari tempat komunikasinya dengan trakea.

Dengan adanya laluan fistulous yang panjang, yang terakhir diasingkan, diikat dengan dua ligatur sutera, disilang di antara mereka, dan tunggul dirawat dengan larutan iodin.

Di atas saluran fistula bersilang, satu baris jahitan sutera tenggelam digunakan pada esofagus dan trakea dengan jarum atraumatik.

Dengan fistula yang lebar dan pendek, esofagus dipotong dengan teliti dengan gunting dari trakea, dan lubang yang terhasil ditutup dengan jahitan berterusan dua baris dengan jarum atraumatik. Untuk mengelakkan penyempitan esofagus selepas pembedahan, yang terakhir dijahit di dalam arah melintang (di atas kateter yang dimasukkan sebelum pembedahan).

Yang paling sukar untuk dihapuskan ialah fistula esofagus-trakea yang besar, di mana kedua-dua organ mempunyai dinding yang sama untuk beberapa panjang (0,7-1 cm).

Dalam kes sedemikian, esofagus ditransek di atas dan di bawah persimpangan dengan trakea. Lubang yang terbentuk pada trakea dijahit dengan dua baris jahitan, kemudian kesinambungan esofagus dipulihkan dengan mencipta anastomosis hujung ke hujung.

Tiub polietilena nipis dimasukkan ke dalam perut untuk memberi makan kepada bayi. Dengan akses extrapleural ke ruang mediastinal, tiub polietilena nipis (3-4 mm) dibawa ke kawasan jahitan esofagus (melalui tusukan berasingan di ruang intercostal keenam) selama 2-3 hari. Rongga dada ditutup rapat.

Dengan akses transpleural, pleura mediastinal dijahit. Udara yang tinggal selepas menjahit dinding dada dalam rongga pleura (dikesan pada radiograf kawalan) disedut keluar dengan picagari semasa tusukan.

rawatan selepas pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi, kanak-kanak itu terus menerima terapi antipneumonik aktif, kerana biasanya operasi menyebabkan pemburukan proses di dalam paru-paru.

Kedudukan tinggi dicipta untuk pesakit, aerosol ditetapkan, oksigen lembap sentiasa diberikan, antibiotik, agen jantung diberikan.

Pada hari pertama selepas operasi, plaster sawi diletakkan di dada di sebelah kiri, dan dari keesokan harinya, medan elektrik UHF diberikan ke kawasan paru-paru. Mengikut petunjuk, bronkoskopi dan sedutan lendir dilakukan.

Pada hari pertama, kanak-kanak memerlukan pemakanan parenteral, kemudian makan dilakukan dalam dos pecahan setiap 3 jam melalui siasatan nipis yang ditinggalkan semasa operasi. Jumlah cecair dikira bergantung pada umur dan berat badan kanak-kanak.

Dalam masa 2-3 hari, 1/3 daripada jumlah cecair disuntik melalui siasatan, selebihnya adalah titisan intravena. Siasatan dikeluarkan pada hari ke-5-6 (apabila membuat anastomosis hujung ke hujung, penyusuan melalui siasatan diteruskan selama 9-10 hari). Menjelang hari ke-6-8, kanak-kanak harus menerima norma umur susu ibu yang biasa. Kanak-kanak yang lebih tua diberi makanan cecair dari hari ke-7-8 selepas operasi.

Pesakit dilepaskan ke rumah pada hari ke-20-25 apabila fenomena radang paru-paru dihapuskan (pada bayi, sebagai tambahan, kenaikan berat badan yang stabil harus diwujudkan).

Sebelum pelepasan, pemeriksaan X-ray kawalan esofagus dengan jisim kontras dilakukan. Dalam kes di mana penyempitan dikesan di kawasan bekas fistula, kursus bougienage harus dijalankan, yang bermula tidak lebih awal daripada sebulan selepas operasi.

2. Kerosakan pada esofagus. Luka bakar kimia

Pada kanak-kanak, kerosakan pada esofagus agak jarang berlaku, berlaku terutamanya akibat luka bakar kimia atau penembusan dinding organ (badan asing, instrumen).

Keterukan luka bakar esofagus dan tahap perubahan patologinya bergantung pada jumlah dan sifat bahan kimia yang ditelan oleh kanak-kanak.

Apabila terdedah kepada asid, kedalaman kerosakan pada dinding esofagus adalah kurang daripada apabila terdedah kepada alkali. Ini disebabkan oleh fakta bahawa asid, meneutralkan alkali tisu, menggumpalkan protein sel dan pada masa yang sama mengambil air daripadanya.

Akibatnya, kudis kering terbentuk, yang menghalang penembusan asid ke dalam. Kesan alkali pada tisu disertai dengan nekrosis colliquat. Ketiadaan kudis membawa kepada penembusan mendalam bahan kaustik ke dalam tisu dan merosakkannya. Terdapat tiga darjah luka bakar esofagus: ringan, sederhana dan teruk.

Tahap ringan dicirikan oleh kerosakan pada membran mukus seperti esofagitis desquamative. Dalam kes ini, hiperemia, edema dan kawasan nekrosis cetek dicatatkan. Proses keradangan berkurangan dan epitelisasi berlaku dalam masa 7-10 hari. Parut cetek yang terhasil adalah elastik, tidak menyempitkan lumen esofagus dan tidak menjejaskan fungsinya.

Dengan tahap purata, lesi lebih mendalam. Nekrosis meluas ke semua lapisan organ. Selepas 3-6 minggu (kerana tisu nekrotik ditolak), permukaan luka ditutup dengan butiran dan kemudian parut. Kedalaman dan kelaziman perubahan parut bergantung kepada keparahan kerosakan pada dinding esofagus.

Tahap yang teruk dicirikan oleh kerosakan yang mendalam dan meluas pada esofagus dengan nekrosis semua lapisan dindingnya.Kebakaran disertai dengan mediastinitis.

Gambar klinikal

Gambar klinikal luka bakar esofagus bergantung pada sifat bahan yang menyebabkan luka bakar dan tahap kerosakan pada esofagus. Dari jam pertama selepas terbakar, keadaan kanak-kanak teruk disebabkan oleh fenomena kejutan yang berkembang, pembengkakan laring dan paru-paru, serta mabuk dan exsicosis.

Akibat keradangan yang berkembang pesat, air liur yang banyak dicatatkan, sering berulang dan muntah yang menyakitkan. Dari saat bersentuhan dengan bahan kaustik, terdapat rasa sakit yang membakar di dalam mulut, di pharynx, di belakang sternum dan di kawasan epigastrik. Ia meningkat dengan pergerakan menelan, batuk dan muntah, jadi semua kanak-kanak berdegil enggan makan dan minum.

Proses keradangan disertai dengan peningkatan suhu kepada jumlah yang tinggi. Disfagia boleh dijelaskan oleh kedua-dua kesakitan dan pembengkakan mukosa esofagus.

Tiga tempoh dibezakan dalam perjalanan klinikal penyakit ini. Tempoh pertama dicirikan oleh keradangan akut membran mukus mulut, pharynx dan esofagus, dan dalam beberapa jam akan datang bengkak dan kesakitan meningkat, kanak-kanak itu enggan makan, terdapat demam tinggi.

Keadaan ini sering berlangsung sehingga 10 hari, dan kemudian bertambah baik, rasa sakit hilang, bengkak berkurangan, suhu menjadi normal, patensi esofagus dipulihkan - kanak-kanak mula makan apa-apa makanan. Tahap akut secara beransur-ansur masuk ke dalam tempoh tanpa gejala. Kesejahteraan yang jelas kadang-kadang berlangsung sehingga 4 minggu.

3-6 minggu selepas terbakar, tempoh parut bermula. Secara beransur-ansur, fenomena halangan esofagus meningkat. Pada kanak-kanak, muntah berlaku, sakit retrosternal bergabung.

Pemeriksaan sinar-X dengan agen kontras semasa tempoh parut mendedahkan sifat, tahap dan tahap proses patologi.

Rawatan

Seorang kanak-kanak yang telah menerima luka bakar kimia pada esofagus memerlukan kemasukan ke hospital kecemasan. Pada peringkat akut penyakit, langkah-langkah diambil untuk membuang keadaan kejutan dan terapi detoksifikasi yang kuat bertujuan untuk mencegah atau mengurangkan kesan tempatan dan umum racun.Untuk tujuan ini, ubat penahan sakit dan ubat jantung diberikan kepada mangsa, perut dibasuh melalui tiub. Bergantung pada sifat bahan kaustik, pencucian dilakukan sama ada dengan larutan asid hidroklorik 0,1% (dengan luka bakar alkali), atau dengan larutan 2-3% larutan soda bikarbonat (dengan luka bakar asid) dalam jumlah 2-3 liter. Sebagai peraturan, tidak ada komplikasi daripada pengenalan tiub gastrik.

Kompleks langkah anti-kejutan, sebagai tambahan kepada pengenalan agen jantung dan oinopon, termasuk infus intravena plasma, larutan glukosa, sekatan novocaine serviks vagosympatetic.

Untuk mengelakkan komplikasi paru-paru, adalah dinasihatkan untuk sentiasa membekalkan pesakit dengan oksigen lembap dan kedudukan yang tinggi.

Kemungkinan melapisi jangkitan sekunder menentukan penggunaan awal terapi antibiotik (antibiotik spektrum luas).

Lavage gastrik digunakan bukan sahaja dalam penjagaan kecemasan, tetapi juga 12-24 jam selepas terbakar. Ini menghilangkan bahan kimia yang tinggal di dalam perut.

Faktor terapeutik yang penting ialah penggunaan hormon terapi vitamin dan pelantikan diet seimbang. Dalam kes yang teruk, apabila kanak-kanak enggan minum dan air, penyediaan protein dan cecair diberikan secara intravena selama 2-4 hari untuk melegakan mabuk dan untuk tujuan pemakanan parenteral. kalori, makanan sejuk, cecair pertama (sup , susu), dan kemudian tumbuk dengan baik (sup sayur-sayuran, keju kotej, bijirin).

Dari hari-hari pertama selepas kecederaan, kanak-kanak harus menerima satu sudu pencuci mulut sayur-sayuran atau minyak vaseline melalui mulut mereka, ia mempunyai kesan melembutkan dan memperbaiki laluan benjolan melalui esofagus.

Sehingga beberapa tahun kebelakangan ini, bougienage telah dianggap sebagai kaedah utama untuk merawat luka bakar esofagus. Bezakan antara awal, atau pencegahan, bougienage dan kemudian, terapeutik - dengan stenosis cicatricial esofagus. Taktik rawatan ditentukan oleh tahap luka bakar rongga mulut, pharynx dan esofagus. Untuk mengenal pasti dan menilai sifat lesi dan kelazimannya, esophagoscopy diagnostik dilakukan.

bougienage awal menghalang pembentukan stenosis cicatricial esofagus. Bougienage dimulakan dari hari ke-5-8 selepas terbakar.

Hanya bougie lembut khas digunakan. Pada masa ini, perubahan keradangan akut di dinding esofagus berkurangan, granulasi muncul, keadaan umum kanak-kanak bertambah baik, dan suhu kembali normal.

Bougienage dijalankan tanpa anestesia tiga kali seminggu selama 1,5-2 bulan. Dalam tempoh ini, kanak-kanak itu berada di hospital.

Kemudian dia dilepaskan untuk rawatan pesakit luar, setelah menetapkan bougienage sekali seminggu selama 2-3 bulan, dan dalam enam bulan akan datang - 1-2 kali sebulan.

Dalam kes yang jarang berlaku, dengan luka bakar yang teruk dan meluas, disertai dengan mediastinitis, kanak-kanak tidak boleh makan. Untuk mengelakkan keletihan, mereka menggunakan penciptaan gastrostomi, yang juga diperlukan untuk seluruh organ yang lengkap.

Ini memberi kesan baik kepada perjalanan keradangan dan menggalakkan pertumbuhan semula. Hanya selepas kanak-kanak itu dikeluarkan dari keadaan yang serius, mereka memutuskan kaedah rawatan lanjut.

Biasanya, dari minggu ke-5-7, percubaan pada bougienage langsung dengan bantuan esophagoscope bermula. Kehadiran gastrostomi membolehkan penggunaan "bougienage dengan benang".

Dengan rawatan luka bakar kimia esofagus yang tepat pada masanya dan betul pada kanak-kanak, hasil jangka panjang yang baik diperoleh dalam hampir 90% kes. Halangan cicatricial esofagus yang berlaku selepas luka bakar adalah petunjuk untuk pembedahan plastik esofagus dengan cantuman usus.

3. Penembusan esofagus

Perforasi esofagus pada kanak-kanak berlaku terutamanya semasa bougienage disebabkan oleh stenosis cicatricial, kerosakan oleh badan asing yang tajam, atau semasa pemeriksaan instrumental. Sehingga 80% daripada komplikasi ini berlaku di institusi perubatan. yang mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk pengiktirafan awal mereka dan penyediaan bantuan perubatan yang diperlukan. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh fakta bahawa kerosakan pada esofagus lebih biasa pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan, diagnosis komplikasi yang tepat pada masanya boleh menjadi sangat sukar.

Biasanya, doktor yang hadir memikirkan perforasi esofagus timbul berkaitan dengan perkembangan tanda-tanda mediastinitis. Kebanyakan pakar bedah menerangkan perjalanan yang sangat teruk dan prognosis komplikasi ini pada kanak-kanak dengan ciri-ciri anatomi struktur mediastinum.

Gambar klinikal

Gambaran klinikal mediastinitis purulen akut pada kanak-kanak, terutamanya kanak-kanak kecil, adalah berubah-ubah dan sebahagian besarnya bergantung kepada sifat kerosakan pada esofagus.

Dengan pembentukan perforasi yang perlahan, diperhatikan berkaitan dengan dekubitus dinding esofagus oleh badan asing (syiling, tulang), tisu sekeliling secara beransur-ansur terlibat dalam proses, yang bertindak balas dengan penandaan keradangan.

Ini membawa kepada beberapa persempadanan proses, dan sangat sukar untuk menangkap saat kerosakan pada esofagus. Komplikasi dalam kes sedemikian didiagnosis dengan gabungan simptom umum, data fizikal dan radiologi yang berkembang pesat.

Salah satu gejala pertama mediastinitis purulen akut ialah sakit dada. Sukar untuk mengetahui penyetempatan, dan hanya pada kanak-kanak yang lebih tua boleh dijelaskan bahawa ia adalah retrosternal dan semakin meningkat apabila menelan.

Rintangan kanak-kanak terhadap pemeriksaan biasanya tidak termasuk kemungkinan menggunakan gejala "sakit" untuk diagnosis - penampilan kesakitan apabila kepala dibuang ke belakang atau trakea dipindahkan secara pasif.

Kanak-kanak menjadi tidak aktif, sebarang perubahan kedudukan di atas katil menyebabkan kebimbangan kerana kesakitan yang semakin meningkat. Keadaan umum pesakit semakin merosot dengan cepat. Sesak nafas muncul. Penyakit ini sering disertai dengan batuk berterusan Suhu badan meningkat kepada 39-40 °C.

Pemeriksaan fizikal mendedahkan rales lembap, dalam beberapa kes memendekkan bunyi perkusi dalam ruang interscapular.

Apabila memeriksa darah, terdapat peningkatan mendadak dalam bilangan leukosit, neutrofil dengan pergeseran ke kiri.

Kaedah penyelidikan sinar-X, sebagai peraturan, mengesahkan diagnosis anggapan. Pelebaran bayang mediastinal, kehadiran emfisema, dan pemeriksaan dengan medium kontras biasanya membolehkan anda menentukan tahap kerosakan pada esofagus.

Esophagoscopy dalam mediastinitis purulen akut pada kanak-kanak biasanya tidak dilakukan, kerana trauma tambahan pada organ boleh memburukkan keadaan pesakit yang sudah serius.

Mediastinitis yang berlaku pada kanak-kanak dengan perforasi esofagus oleh badan asing yang tajam didiagnosis dengan kesukaran yang kurang.

Fakta kehadiran badan yang tajam di esofagus membolehkan kita memikirkan kerosakan pada dinding organ. Sekiranya penyingkiran instrumental badan asing ternyata mustahil dan pesakit mengalami kemerosotan mendadak dalam keadaan umumnya, sakit dada muncul, suhu badan meningkat, tidak ada keraguan tentang diagnosis.

Pengiktirafan mediastinitis dibantu oleh data sinar-X (kedudukan pegun badan asing, pengembangan bayang-bayang mediastinum, dan kadang-kadang kehadiran gas di dalamnya). Dalam kes sedemikian, pembedahan segera mengeluarkan badan asing ditunjukkan.

Penembusan esofagus dengan instrumen biasanya berlaku semasa bougienage untuk penyempitan cicatricial atau semasa esophagoscopy. Diagnosis biasanya tidak sukar kerana penampilan kesakitan yang tajam pada masa kerosakan pada dinding esofagus.

Perforasi disertai dengan fenomena kejutan: kanak-kanak menjadi pucat, pengisian nadi menjadi lemah, dan tekanan darah berkurangan dengan ketara. Selepas mengeluarkan bougie dan menjalankan terapi khas (ubat penahan sakit, infusi intravena kalsium klorida, darah, cecair anti-kejutan), keadaan pesakit agak bertambah baik, tetapi sakit dada terus mengganggu kanak-kanak itu.

Gejala umum mediastinitis berkembang dengan cepat: suhu meningkat, radang paru-paru muncul, sesak nafas, gambar darah berubah, dan keadaan kesihatan merosot secara mendadak.

Sekiranya esofagus rosak dan keradangan dilokalisasikan di mediastinum bawah, kesakitan di bawah proses xiphoid dan gejala kerengsaan peritoneal diperhatikan. Emfisema subkutan sering dijumpai.

Pemeriksaan X-ray memainkan peranan utama dalam menentukan diagnosis perforasi esofagus. Gejala radiologi langsung adalah: kehadiran udara dalam tisu lembut mediastinum dan leher, serta kebocoran jisim kontras di luar kontur esofagus.

Rawatan

Rawatan pembedahan bermula dengan penciptaan gastrostomi. Taktik pembedahan selanjutnya bergantung pada sifat kerosakan pada esofagus dan tahap mediastinitis.

Kehadiran badan asing akut dalam esofagus, yang membawa kepada perforasi dan perkembangan mediastinitis, adalah petunjuk untuk mediastinotomi segera. Operasi dalam kes sedemikian mempunyai dua tujuan - penyingkiran badan asing dan saliran mediastinum Kelewatan dalam campur tangan pembedahan memburukkan perjalanan tempoh selepas operasi.

Dengan pembentukan perlahan perforasi (sakit tekanan) yang berkaitan dengan tinggal lama badan asing di esofagus, saliran mediastinum ditunjukkan. Sifat akses pembedahan bergantung pada tahap keradangan: bahagian atas disalirkan oleh mediastinotomi serviks mengikut Razumovsky, bahagian bawah tengah dan posterior disalirkan oleh akses extrapleural menurut Nasilov. Terlepas dari kaedah penyaliran semasa campur tangan, adalah perlu untuk melepaskan lekatan yang terbentuk di mediastinum, yang pada tahap tertentu menghalang penyebaran proses purulen.

Dalam kes di mana komplikasi didiagnosis agak lewat dan kanak-kanak itu mempunyai abses terhad yang terbentuk, pembedahan saliran mediastinal juga perlu dan selalunya berkesan.

Kerosakan pada esofagus dan penyebaran pesat proses purulen di mediastinum biasanya membawa kepada penembusan abses ke dalam rongga pleura. Dalam kes sedemikian, torakotomi segera dengan saliran pleura ditunjukkan. Selalunya kita perlu berurusan dengan kerosakan yang sangat teruk pada esofagus yang memerlukan pemotongan.

Rawatan selepas pembedahan kanak-kanak dengan perforasi esofagus dan mediastinitis memerlukan kegigihan dan perhatian yang besar dalam mengenal pasti keseluruhan julat langkah terapeutik.

Selepas operasi, kanak-kanak diletakkan dalam kedudukan tinggi, oksigen yang sentiasa lembap ditetapkan. Ubat penahan sakit diberikan selepas 4-6 jam.Titisan infusi intravena berterusan selama 2-3 hari. Transfusi darah dan persediaan protein (plasma, albumin) dilakukan setiap hari pada minggu pertama, kemudian selepas 1-2 hari. Kanak-kanak itu ditetapkan antibiotik spektrum luas (mengikut sensitiviti), menggantikannya selepas 6-7 hari. Tampon diketatkan selepas 2-3 hari, kemudian dikeluarkan. Saliran dalam mediastinum dibiarkan sehingga pelepasan purulen berhenti. Fistula esofagus biasanya menutup dengan sendirinya. Kanak-kanak itu sedang menjalani fisioterapi (contohnya, UHF). Sekiranya terdapat komunikasi abses mediastinal dengan rongga pleura dan yang terakhir telah dikeringkan, maka tekanan negatif minimum 5-7 cm air harus dibuat dalam sistem aspirasi aktif. Seni. (490-686 Pa, atau 0,490-0,686 kPa). Tiub dari rongga pleura dikeluarkan selepas penyingkiran fistula esofagus dan pleurisy.

Kanak-kanak itu diberi makan melalui gastrostomi dengan makanan berkalori tinggi. Selepas penghapusan mediastinitis dan penyembuhan luka esofagus, makan melalui mulut dimulakan (jika tiada stenosis). Pembedahan plastik pada esofagus (pemindahan usus, reseksi) adalah mungkin selepas sekurang-kurangnya 2 tahun selepas pemulihan lengkap dari mediastinitis.

KULIAH No. 6. Pendarahan daripada vena diluaskan esofagus dengan hipertensi portal

Komplikasi sindrom hipertensi portal yang paling teruk dan kerap ialah pendarahan dari varises esofagus.

Penyebab pendarahan adalah terutamanya peningkatan tekanan dalam sistem portal, faktor peptik, serta gangguan dalam sistem pembekuan darah. Pendarahan daripada vena diluaskan esofagus mungkin merupakan manifestasi klinikal pertama hipertensi portal.

Gambar klinikal

Tanda-tanda tidak langsung pertama pendarahan baru adalah aduan kanak-kanak yang lemah, lesu, loya, dan kurang selera makan.

Suhu badan meningkat. Hematemesis berlimpah secara tiba-tiba menerangkan kemerosotan mendadak dalam keadaan umum kanak-kanak.

Muntah berulang selepas tempoh yang singkat. Kanak-kanak menjadi pucat, mengadu sakit kepala, pening, menjadi lesu, mengantuk. Najis yang berlarutan dan busuk muncul.

Tekanan darah turun kepada 80/40-60/30 mmHg. Seni. Apabila memeriksa darah, anemia yang semakin meningkat dikesan. Isipadu darah yang beredar berkurangan dengan mendadak. Selepas 6-12 jam, keterukan keadaan menjadi lebih teruk oleh mabuk akibat penyerapan produk pereputan darah dari saluran gastrousus.

Diagnosis pembezaan

Gejala muntah berdarah pada kanak-kanak boleh disebabkan bukan sahaja oleh pendarahan dari urat varikos esofagus. Untuk menentukan punca pendarahan, data anamnestic adalah kepentingan utama.

Sekiranya kanak-kanak itu dimasukkan ke klinik pembedahan sekali lagi kerana pendarahan dalam sindrom hipertensi portal atau dia menjalani pembedahan untuk penyakit ini, maka diagnosis tidak boleh diragui.

Adalah lebih sukar untuk membuat diagnosis pembezaan jika pendarahan adalah manifestasi pertama hipertensi portal, kerana gejala klinikal yang sama berlaku pada kanak-kanak dengan ulser perut yang berdarah, dengan hernia pembukaan esofagus diafragma, selepas pendarahan hidung yang teruk (pada kanak-kanak dengan penyakit Werlhof dan anemia hipoplastik).

Kanak-kanak yang berdarah akibat ulser gastrik kronik biasanya mempunyai ciri dan sejarah "ulseratif" jangka panjang. Pendarahan yang banyak sangat jarang berlaku.

Ulser akut pada kanak-kanak yang menerima terapi hormon jangka panjang juga jarang rumit dengan pendarahan (perforasi lebih biasa), tetapi dengan sejarah yang sesuai, diagnosis biasanya tidak sukar.

Pada kanak-kanak dengan hernia pembukaan esofagus diafragma, hematemesis terputus-putus tidak banyak, kehadiran najis "hitam" tidak selalu diperhatikan.

Keadaan umum kanak-kanak bertambah teruk selama beberapa bulan.

Kanak-kanak biasanya datang ke klinik untuk anemia ringan yang tidak diketahui etiologinya. Pemeriksaan klinikal dan radiologi menentukan kehadiran hernia pembukaan esofagus diafragma.

Punca muntah berdarah yang berlaku selepas pendarahan hidung dijelaskan dengan mengambil sejarah terperinci dan pemeriksaan pesakit.

Rawatan

Dalam semua kes pendarahan, langkah terapeutik harus bermula dengan terapi kompleks.

Terapi konservatif dalam beberapa kes membawa kepada penghentian pendarahan. Selepas diagnosis ditubuhkan, kanak-kanak itu diberi transfusi produk darah.

Jumlah darah yang diberikan bergantung kepada keadaan umum kanak-kanak, paras hemoglobin, kiraan sel darah merah, hematokrit dan tekanan darah.

Kadang-kadang 200-250 ml diperlukan, dan dalam kes pendarahan teruk yang tidak dapat dihentikan, 1,5-2 liter produk darah dipindahkan pada hari pertama.

Adalah perlu untuk menggunakan pemindahan langsung dengan lebih kerap, menggabungkannya dengan pemindahan darah konservatif. Dengan tujuan hemostatik, plasma pekat, vikasol, pituitrin diberikan; dalam menetapkan asid aminocaproic, adroxon, trombin, span hemostatik.

Kanak-kanak itu dikecualikan sepenuhnya daripada memberi makan melalui mulut, menetapkan pentadbiran parenteral jumlah cecair dan vitamin yang sesuai (C dan kumpulan B).

Penyerapan dilakukan perlahan-lahan, kerana beban yang tajam pada katil vaskular boleh menyebabkan pendarahan semula. Pek ais hendaklah diletakkan di kawasan epigastrik.

Semua kanak-kanak ditetapkan antibiotik spektrum luas, terapi detoksifikasi. Untuk memerangi hipoksia, oksigen lembap sentiasa diberikan melalui kateter hidung. Untuk pendarahan teruk tanpa henti, terapi hormon disertakan (prednison 1-5 mg setiap 1 kg berat badan kanak-kanak setiap hari).

Pesakit dengan bentuk hipertensi portal intrarenal untuk pencegahan kegagalan hati ditetapkan penyelesaian 1% asid glutamat. Dengan rawatan konservatif yang berjaya selepas 4-6 jam, keadaan umum bertambah baik.

Nadi dan tekanan darah diselaraskan dan menjadi stabil. Kanak-kanak menjadi lebih berhubung dan aktif. Semua ini menunjukkan bahawa pendarahan telah berhenti, tetapi walaupun keadaan umum bertambah baik, langkah terapeutik harus diteruskan.

Sekiranya tiada muntah berdarah berulang, alat infusi titisan dikeluarkan selepas 24-36 jam. Kanak-kanak itu mula minum kefir sejuk, susu, dan krim. Secara beransur-ansur, diet diperluaskan, pada hari ke-3-4, kentang tumbuk, 10% bubur semolina, sup ditetapkan, dari hari ke-8-9 - jadual biasa.

Pemindahan darah dilakukan 2-3 kali seminggu, pentadbiran vitamin diteruskan. Kursus antibiotik selesai pada hari ke-10-12. Ubat hormon dibatalkan, secara beransur-ansur mengurangkan dosnya.

Selepas keadaan umum kanak-kanak bertambah baik, ujian darah biokimia terperinci, splenoportography dan tonometri dilakukan untuk menentukan bentuk blok sistem portal untuk memilih kaedah yang rasional untuk rawatan lanjut.

Bersama-sama dengan terapi konservatif yang ditentukan, gunakan percubaan untuk menghentikan pendarahan secara mekanikal. Ini dicapai dengan memasukkan probe Blackmore yang membungkuk ke dalam esofagus, cuff yang mengembang menekan vena varikos esofagus.

Sedatif ditetapkan untuk mengurangkan kebimbangan yang berkaitan dengan kehadiran probe dalam esofagus. Sekiranya dalam tempoh ini langkah-langkah konservatif yang diambil tidak menyebabkan pendarahan berhenti, persoalan campur tangan pembedahan segera harus dibangkitkan.

Pilihan kaedah rawatan pembedahan pada ketinggian pendarahan terutamanya bergantung pada keadaan umum pesakit dan sama ada kanak-kanak itu dibedah untuk hipertensi portal lebih awal atau pendarahan berlaku sebagai salah satu manifestasi pertama hipertensi portal.

Pada kanak-kanak yang sebelum ini telah dibedah untuk hipertensi portal (splenektomi, penciptaan anastomosis organ), operasi dikurangkan kepada pengikatan langsung vena varikos esofagus atau kardia perut. Pada pesakit yang belum pernah dibedah untuk sindrom hipertensi portal, pembedahan harus bertujuan untuk mengurangkan tekanan darah. portae dengan mengurangkan aliran darah ke varises esofagus.

Operasi ini tidak boleh dianggap radikal, dan, lebih-lebih lagi, ia mempunyai beberapa kelemahan.

Pada masa menjahit vena varikos, pendarahan teruk mungkin berlaku, esophagotomy kadang-kadang rumit oleh jangkitan ruang mediastinal, perkembangan mediastinitis purulen dan pleurisy.

Untuk mengurangkan aliran darah ke vena varikos esofagus, operasi Tanner yang diubah suai digunakan - menjahit vena precordial tanpa membuka lumen perut. Yang terakhir ini memendekkan masa campur tangan pembedahan dengan ketara (yang amat penting semasa pembedahan pada ketinggian pendarahan), mengurangkan risiko jangkitan pada rongga perut dan meminimumkan kemungkinan kegagalan jahitan gastrik.

Pada kanak-kanak yang belum pernah diperiksa untuk hipertensi portal, splenoportography dan splenometri pembedahan dilakukan untuk menyelesaikan isu bentuk penyakit dan tahap campur tangan. Jika blok intrahepatik dikesan, sebagai tambahan kepada menjahit bahagian jantung perut, adalah rasional untuk mencipta organoanastomoses secara serentak: menjahit omentum ke buah pinggang terdekapsulasi dan ke lobus kiri hati selepas reseksi marginal. disebut hipersplenisme, limpa dikeluarkan. Rongga perut kemudian ditutup rapat selepas antibiotik diberikan.

Rawatan selepas pembedahan adalah kesinambungan daripada aktiviti yang dijalankan sebelum pembedahan. Seorang kanak-kanak memerlukan pemakanan parenteral selama 2-3 hari. Kemudian pesakit mula minum, secara beransur-ansur mengembangkan diet (kefir, 5% semolina, sup, dll.). Menjelang hari ke-8, jadual pasca operasi biasa ditetapkan. Terapi hormon dibatalkan pada hari ke-4-5, pentadbiran antibiotik selesai pada hari ke-7-10 selepas pembedahan. Pemindahan darah dan plasma ditetapkan setiap hari (bergantian) sehingga anemia dihapuskan.

Dengan tempoh pasca operasi yang lancar pada hari ke-14-15, kanak-kanak dipindahkan ke klinik kanak-kanak untuk rawatan lanjut.

KULIAH Bil 7. Hernia diafragma. Hernia frenico-pericardial

Hernia diafragma kongenital adalah sejenis kecacatan diafragma, di mana organ perut bergerak ke dalam rongga dada melalui lubang semula jadi atau patologi dalam diafragma, serta oleh penonjolan kawasan yang menipis.

Bergantung pada saiz cincin hernia, penyetempatan mereka, bilangan dan saiz organ yang dipindahkan, pelanggaran fungsi pernafasan, pencernaan dan aktiviti kardiovaskular berkembang.

Semua ini boleh diberi pampasan dan tidak dikesan untuk masa yang lama. Dekompensasi sering berlaku sejurus selepas kelahiran, atau komplikasi teruk berlaku pada usia yang lebih tua.

Bergantung pada lokasi orifis hernia, hernia diafragma kongenital dibahagikan kepada:

1) hernia diafragma itu sendiri (palsu dan benar);

2) hernia hiatal (biasanya benar);

3) hernia bahagian anterior diafragma - parasternal (benar) di kawasan segitiga sternocostal (fisur Lorrey) dan phrenic-pericardial, yang timbul dengan adanya kecacatan pada diafragma dan perikardium (palsu). Aplasia (ketiadaan) kubah diafragma boleh dianggap sebagai hernia palsu yang meluas pada diafragma itu sendiri, dan kelonggaran dirujuk sebagai hernia sebenar dengan penonjolan keseluruhan kubah.

Hernia diafragma yang dipanggil benar berlaku disebabkan oleh keterbelakangan lapisan otot dan tendon diafragma, yang, menjadi lebih nipis, menonjol ke dalam rongga dada, membentuk kantung hernia.

Kurang pembangunan semua lapisan halangan toraks disertai dengan pembentukan melalui kecacatan pelbagai bentuk dan saiz.

Dalam kes sedemikian, organ perut bergerak bebas ke dalam rongga dada, dan hernia diafragma palsu terbentuk yang tidak mempunyai kantung hernia.

1. Hernia diafragma itu sendiri. Hernia palsu yang rumit pada diafragma yang betul

Di antara kecacatan kongenital diafragma, yang paling biasa ialah hernia palsu pada diafragma yang betul, dan yang benar agak kurang biasa.

Kursus klinikal, prognosis dan teknik campur tangan pembedahan dalam kumpulan hernia diafragma kongenital ini berbeza dengan ketara antara satu sama lain, walaupun kadangkala, apabila komplikasi yang sama berlaku, simptomologi dan taktik pembedahan adalah sama.

Kecacatan kongenital diafragma, di mana organ perut bergerak ke dalam dada, biasanya terdiri daripada tiga jenis: kecacatan seperti celah di kawasan lumbocostal (fisur Bogdalek), kecacatan ketara pada kubah diafragma, dan aplasia - ketiadaan salah satu kubah diafragma.

Gambar klinikal

Dengan kehadiran kecacatan seperti celah di kawasan rantau lumbocostal (fisur Bogdalek), kursus akut hernia palsu pada diafragma yang betul berlaku, biasanya pada jam atau hari pertama selepas kelahiran seorang kanak-kanak.

Dalam kebanyakan kes, hernia dimanifestasikan oleh gejala peningkatan asfiksia dan kekurangan kardiovaskular, yang berkembang akibat kembung perut gelung usus dan perut berpindah ke rongga dada.

Dalam kes sedemikian, mampatan paru-paru dan anjakan organ mediastinal berlaku - keadaan yang dipanggil "pelanggaran asphyxial".

Pada kanak-kanak yang lebih besar, pelanggaran sebenar organ perut yang disesarkan melalui kecacatan pada diafragma adalah mungkin. Manifestasi klinikal komplikasi hernia palsu diafragma itu sendiri mempunyai ciri-cirinya sendiri.

"Pelanggaran sesak nafas" hanya boleh dipanggil secara bersyarat sebagai komplikasi hernia diafragma kongenital. Ini agak manifestasi klinikal biasa hernia palsu diafragma itu sendiri, jika anjakan organ berongga ke dalam rongga pleura berlaku sebelum kelahiran kanak-kanak.

Pada jam pertama kehidupan, gelung usus dan perut dipenuhi dengan gas, jumlahnya meningkat secara mendadak dan mampatan organ rongga dada meningkat.

Dengan kecacatan seperti celah sempit, organ berongga tidak dapat bergerak semula ke dalam rongga perut dengan sendirinya.

Tanda "pelanggaran asfiksik" yang paling berterusan ialah meningkatkan sianosis secara beransur-ansur. Kanak-kanak menjadi lesu, tangisan lemah, muntah berlaku secara berkala. Pernafasan sukar, cetek dan agak jarang (20-30 seminit).

Penyertaan otot pernafasan tambahan adalah ketara, sternum dan rusuk palsu tenggelam ke bawah. Apabila menyedut, kawasan epigastrik ditarik balik berbentuk corong (lebih banyak di sebelah kiri). Perutnya kecil, agak tidak simetri kerana hati yang menonjol. Semasa menangis atau cuba memberi makan kepada kanak-kanak, sianosis meningkat dengan ketara.

Fenomena asfiksia agak berkurangan apabila kanak-kanak itu dipindahkan ke kedudukan menegak dengan sedikit kecenderungan ke arah hernia.

Perlu diingat bahawa pernafasan buatan tidak ditunjukkan jika komplikasi hernia diafragma disyaki, kerana ia secara mendadak memburukkan keadaan kanak-kanak: sedutan organ perut ke dalam rongga dada meningkat, dan oleh itu anjakan organ mediastinal dan mampatan paru-paru meningkat. Data fizikal sangat membantu dalam membuat diagnosis.

Di sebelah hernia (biasanya di sebelah kiri), pernafasan menjadi lemah secara mendadak atau tidak dapat didengari.

Pada kanak-kanak yang lebih tua, bunyi samar peristalsis usus dikesan. Di sisi yang bertentangan, pernafasan menjadi lemah pada tahap yang lebih rendah.

Bunyi jantung didengar dengan jelas, sebagai peraturan, dextrocardia dikesan.

Semasa kelahiran seorang kanak-kanak, bunyi jantung kedengaran di tempat biasa, tetapi agak cepat (1-2 jam) beralih ke kanan melepasi garis tengah atau bahkan garis puting.

Ketiadaan kubah diafragma (aplasia) sangat jarang berlaku, dan kanak-kanak yang mengalami kecacatan teruk ini dilahirkan mati atau hidup tidak lebih daripada 1 jam.

Gambar klinikal tidak jauh berbeza daripada di atas dengan hernia palsu akut diafragma. Walau bagaimanapun, disfungsi organ pernafasan dan peredaran darah meningkat dengan begitu cepat sehingga sangat sukar untuk membuat diagnosis yang betul, mengangkut ke jabatan pembedahan dan melakukan pembedahan dalam tempoh yang singkat.

Pemeriksaan X-ray adalah penting untuk menjelaskan diagnosis. Gejala utama hernia diafragma adalah anjakan sempadan jantung (biasanya ke kanan) dan penampilan dalam bidang paru-paru rongga selular saiz yang tidak sekata, sepadan dengan pengisian gelung usus yang disesarkan dengan gas.

Apabila memeriksa kanak-kanak pada jam pertama selepas kelahiran, rongga agak kecil, bilangannya secara beransur-ansur meningkat, dan mereka menjadi lebih besar.

Kadang-kadang, apabila perut dialihkan ke dalam rongga dada, rongga udara yang besar kelihatan, yang mempunyai bentuk berbentuk pir. Dalam rongga perut, gelung usus sedikit diisi dengan gas.

Kajian kontras, yang dijalankan dengan iodolipol, ditunjukkan hanya jika diagnosis diragui. Untuk tujuan ini, bayi yang baru lahir disuntik melalui tiub ke dalam perut dengan 5-7 ml minyak beryodium (iodolipol), yang, merebak, dengan baik membentuk dinding perut.

Pemeriksaan semula selepas 2-3 jam boleh menunjukkan laluan agen kontras melalui usus kecil dan mendedahkan anjakannya ke dalam rongga dada.

Dalam sesetengah kes, pemeriksaan X-ray boleh mendiagnosis kecacatan bersamaan seperti halangan usus kongenital. Pada masa yang sama, pembengkakan tajam gelung usus individu bergerak ke dalam rongga dada dengan paras mendatar cecair atau perut kembung usus adduktor dilihat.

Pelanggaran hernia diafragma palsu. Disebabkan kehadiran lubang hernia "keras" dalam hernia diafragma palsu, pelanggaran organ perut yang tersesat mungkin lebih kerap daripada hernia lain yang menghalang perut. Pelanggaran organ berongga dicirikan oleh serangan mendadak.

Fenomena halangan akut saluran gastrousus dalam kombinasi dengan kegagalan pernafasan datang ke hadapan.

Tanda awal yang membolehkan anda mengesyaki pelanggaran adalah serangan sakit kekejangan. Bayi tiba-tiba mula bimbang, melambung di atas katil, memegang perut mereka dengan tangan mereka.

Kanak-kanak yang lebih tua menunjukkan kesakitan yang muncul di dada atau bahagian atas abdomen. Tempoh dan intensiti serangan boleh berbeza, biasanya kontraksi diulang setiap 10-15 minit.

Di antaranya, pesakit berkelakuan agak tenang. Keadaan umum semakin teruk. Muntah sentiasa mengiringi pelanggaran, berlaku semasa serangan sakit, sering berulang.

Kelewatan kerusi dan gas diperhatikan dalam semua kes. Hanya pada permulaan penyakit kadang-kadang najis yang sedikit (dengan pelanggaran usus atas).

Dada di sisi pelanggaran ketinggalan dalam pergerakan semasa bernafas; didedahkan: sesak nafas, sianosis, peningkatan kadar jantung. Perut sedikit ditarik balik, sedikit menyakitkan pada palpasi di kawasan epigastrik.

Perkusi dan auskultasi ditentukan oleh anjakan organ mediastinal di sisi bertentangan hernia, kelemahan atau ketiadaan pernafasan pada bahagian yang terjejas. Pada permulaan penyakit di rongga dada, bunyi peristalsis berdering sering didengari.

Pelanggaran berkembang lebih kerap pada kanak-kanak dengan hernia subakut. Dalam hal ini, pesakit mungkin mengalami kekurangan paru-paru kronik, radang paru-paru. Semasa peperiksaan, doktor harus memberi perhatian khusus kepada keadaan paru-paru.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan X-ray mendedahkan simptom tipikal hernia diafragma: anjakan mediastinal; kehadiran rongga selular akibat gelung usus berpindah ke dalam rongga dada.

Ciri-ciri halangan yang disebabkan oleh pelanggaran. ialah kehadiran beberapa aras mendatar besar atau berbilang.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan hernia diafragma palsu pada bayi baru lahir harus dijalankan dengan beberapa kecacatan jantung kongenital dan trauma kelahiran otak, di mana sianosis dan kelemahan umum kanak-kanak memberi alasan untuk mengesyaki "pelanggaran asfiksia".

Walau bagaimanapun, ketiadaan perubahan ciri dalam sistem pernafasan dan data sinar-X membantu untuk membuat diagnosis yang betul.

Serangan sianosis juga diperhatikan pada bayi baru lahir dengan emfisema lobar akut atau sista paru-paru. Gejala klinikal dalam kes sedemikian tidak banyak membantu dalam diagnosis pembezaan.

Pemeriksaan sinar-X dalam penyakit ini, serta dalam hernia diafragma, menunjukkan pergeseran tajam dalam sempadan jantung, tetapi dalam emfisema akut tidak ada struktur selular ciri medan pulmonari di sisi lesi, sepadan dengan gas gelembung gelung usus.

Sista paru-paru menampakkan dirinya sebagai rongga besar yang berasingan, tetapi tidak seperti hernia, terdapat kontur diafragma tertutup yang kelihatan, pundi gastrik yang normal dan bilangan gelung usus yang biasa dalam rongga perut. Kajian kontras saluran pencernaan membantu membuat diagnosis yang pasti.

Pembezaan pelanggaran hernia diafragma palsu perlu dilakukan dengan pleurisy, yang, dengan radang paru-paru staphylococcal, bermula secara akut, mempunyai gambar x-ray yang berubah-ubah, dan pada kanak-kanak yang lebih tua ia adalah berbilang ruang.

Untuk menjelaskan diagnosis, adalah mencukupi untuk menjalankan pemeriksaan sinar-X kontras. Adalah jelas bahawa tusukan diagnostik dalam kes hernia tercekik yang disyaki adalah kontraindikasi secara kategori.

Rawatan

Hernia diafragma palsu kongenital diafragma itu sendiri dengan kursus akut pada bayi baru lahir ("cekik asfiksik") dan fenomena tercekik pada bayi dan kanak-kanak yang lebih tua adalah petunjuk mutlak untuk pembedahan segera.

Meremehkan kepentingan campur tangan pembedahan kecemasan melibatkan kematian pesakit dengan gejala asfiksia (pada bayi baru lahir) atau halangan akut saluran gastrousus. Persediaan praoperasi untuk operasi kecemasan adalah jangka pendek.

Bayi yang baru lahir diletakkan di dalam khemah oksigen (couveuse), dipanaskan. Dalam sesetengah kes, jika terdapat hipoksia yang teruk dan kesan asfiksia meningkat, kanak-kanak itu segera diintubasi dan mula menjalankan pernafasan terkawal.

Pada bayi baru lahir dan kanak-kanak bulan pertama kehidupan, dalam beberapa kes, terdapat kesukaran untuk menjahit dinding rongga perut, dimensi yang tidak mencukupi, dan ia tidak mengandungi organ yang dikurangkan.

Pada kanak-kanak sedemikian, penutupan dua peringkat rongga perut harus dilakukan, yang mengurangkan ketegangan jahitan diafragma dan mengurangkan tekanan intraperitoneal.

2. Hernia sebenar yang rumit pada diafragma yang betul

Sifat perjalanan penyakit bergantung terutamanya pada tahap anjakan organ perut ke dalam dada. Dalam sesetengah kes, pintu hernia bersaiz kecil, dan kantung hernia diregangkan ke tahap yang ketara dan dipenuhi dengan organ yang dipindahkan ke rongga pleura.

Mampatan paru-paru, anjakan jantung dan saluran mediastinal dengan pelanggaran yang ketara terhadap fungsinya. Patensi saluran gastrousus mungkin terjejas.

Gambar klinikal

Kursus akut hernia kongenital sebenar diafragma itu sendiri berlaku dengan kehadiran jumlah anjakan organ perut ke dalam dada, yang biasanya diperhatikan pada bayi baru lahir dan kanak-kanak pada bulan pertama kehidupan.

Pada kanak-kanak yang lebih besar, pelanggaran organ perut yang tersesat mungkin berlaku dengan kehadiran kecacatan yang agak kecil pada diafragma yang betul dan kantung hernia yang ketara. Manifestasi klinikal komplikasi ini mempunyai beberapa perbezaan.

Perjalanan akut hernia sebenar dan kelonggaran diafragma biasanya memanifestasikan dirinya pada hari-hari pertama selepas kelahiran sebagai gejala "pelanggaran asphyxial".

Keadaan umum kanak-kanak semakin teruk, sianosis meningkat, pernafasan menjadi cetek, perlahan. Perut ditarik balik, semasa bernafas, kawasan epigastrik tenggelam. Ada muntah.

Walau bagaimanapun, simptom yang disenaraikan kurang ketara berbanding dengan hernia palsu, dan tidak begitu malar.

Pelanggaran hernia sebenar diafragma itu sendiri sangat jarang berlaku. Ini disebabkan terutamanya oleh ketiadaan lubang hernia yang jelas ("keras") atau diameternya yang ketara.

Dengan kecacatan diafragma yang terhad, pelanggaran muncul dengan permulaan yang tiba-tiba. Gambar klinikal dicirikan oleh sakit tajam di dada dan perut, kegagalan pernafasan dan halangan usus.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X membolehkan anda menjelaskan diagnosis. Gambar menunjukkan pergerakan gelung usus ke dalam rongga pleura dan peralihan tajam mediastinum ke arah yang bertentangan.

Tanda radiologi ciri hernia sebenar yang ketara pada diafragma itu sendiri, serta kelonggarannya, adalah pergerakan tinggi dan paradoks halangan perut. Dengan transiluminasi berbilang paksi, diafragma boleh dilihat dalam bentuk garis arkuat biasa nipis di bawahnya yang terletak di bawah gelembung gas perut dan gelung usus.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan perlu dijalankan, seperti dalam perjalanan akut hernia palsu, dengan beberapa kecacatan jantung kongenital, trauma kelahiran otak dan emfisema lobar paru-paru.

Rawatan

Dalam kes kursus akut atau pelanggaran hernia sebenar diafragma itu sendiri, operasi segera ditunjukkan. Persediaan sebelum operasi adalah minimum.

Kanak-kanak kecil dipanaskan selepas pengangkutan, ubat-ubatan yang diperlukan untuk anestesia diberikan, dan mesin infusi cecair intravena digunakan.

Operasi dilakukan di bawah anestesia endotrakeal. Kedudukan kanak-kanak dengan akses transthoracic adalah di sebelah bertentangan dengan hernia, dengan laparotomi - di belakang.

Dengan lokasi parietal kantung hernia, hernia gelongsor yang dipanggil biasanya diperhatikan. Dalam kes sedemikian, adalah lebih mudah untuk membedah zon yang ditipis dengan cara arcuate ke atas organ yang disesarkan dan memindahkannya dengan cara yang tumpul (bersama-sama dengan sebahagian daripada kantung hernia) ke bawah.

rawatan selepas pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi, bayi yang baru lahir diletakkan dalam inkubator pemanasan dan kedudukan tinggi dibuat (selepas kanak-kanak itu pulih daripada anestesia), oksigen lembap ditetapkan.

Pada hari pertama, setiap 2 jam, kandungan terkumpul disedut keluar dari perut dengan kuar nipis. Pemakanan parenteral dijalankan selama 24-48 jam Selepas 2-3 hari, untuk tujuan rangsangan, pemindahan darah dilakukan dalam jumlah 20-25 ml. Pemakanan melalui mulut biasanya bermula pada hari ke-2 selepas pembedahan: setiap 2 jam, 10 ml larutan glukosa, berselang-seli dengan susu ibu. Kekurangan cecair diisi semula dengan pentadbiran intravena larutan glukosa, dan selepas penyingkiran radas infusi titisan, dengan pemindahan satu peringkat.

Sekiranya tidak ada muntah, maka dari hari ke-3 jumlah cecair meningkat, secara beransur-ansur membawanya ke norma umur. Pada hari ke-7-8, kanak-kanak itu digunakan pada dada.

Kanak-kanak yang lebih tua juga dipindahkan ke pemakanan parenteral pada hari pertama, maka jadual pasca operasi cecair dengan jumlah protein dan vitamin yang mencukupi ditetapkan. Diet biasa bermula dari hari ke-6-7.

Semua kanak-kanak selepas pembedahan diberi antibiotik spektrum luas untuk mencegah radang paru-paru dan ubat jantung. Fisioterapi (arus UHF, kemudian KI iontophoresis) ditetapkan dari hari selepas pembedahan. Latihan pernafasan terapeutik bermula dari hari-hari pertama, secara beransur-ansur bergerak ke latihan yang lebih aktif.

Selepas operasi, pemeriksaan x-ray pertama dijalankan di atas meja operasi, sambil menentukan tahap berdiri diafragma dan tahap pengembangan paru-paru. Pemeriksaan semula dalam keadaan memuaskan dilakukan dalam 3-5 hari.

Jika sebelum ini, efusi dalam rongga pleura dikesan secara klinikal dan keadaan kanak-kanak kekal teruk, pemeriksaan X-ray dilakukan pada hari ke-2 selepas pembedahan. Dalam sesetengah kes, ini membantu untuk mengenal pasti tanda-tanda untuk tusukan (kehadiran efusi yang banyak).

3. Hernia hiatus

Hernia hiatal biasanya dipanggil anjakan organ perut ke dalam mediastinum posterior atau rongga pleura melalui pembukaan esofagus yang diperbesarkan. Perut disesarkan, terutamanya ke kanan.

Gambar klinikal

Pada kanak-kanak dengan hernia pembukaan esofagus diafragma, sebagai peraturan, regurgitasi telah dicatatkan pada masa bayi, kemudian muntah, yang kekal. Akibatnya, pneumonia aspirasi berulang.

Kelewatan dalam pembangunan fizikal adalah ciri, pucat, penurunan hemoglobin dicatatkan. Secara relatifnya, pesakit mengalami sindrom hemoragik: muntah darah, darah tersembunyi atau kelihatan dalam najis.

Kanak-kanak yang lebih tua mengadu gemuruh dan sakit di bahagian dada dan batuk.

Pelanggaran hernia pembukaan esofagus berlaku secara akut. Kesakitan kekejangan yang kuat muncul di kawasan epigastrik. Kanak-kanak menjadi resah, terdapat muntah "pancutan air".

Dalam muntah, lendir dan makanan, kadang-kadang diwarnai dengan darah, hempedu, sebagai peraturan, tidak kelihatan. Apabila esofagus dilanggar (terbelit), muntah berlaku selepas setiap teguk makanan. Diagnosis dijelaskan dengan pemeriksaan sinar-X.

Pemeriksaan X-ray

Seorang kanak-kanak yang disyaki mengalami hernia tercekik esofagus diberi imej anteroposterior dan sisi, yang menunjukkan gelembung gas perut yang dipindahkan dengan paras cecair mendatar yang besar pada satu atau kedua-dua belah garis tengah.

Dalam sesetengah kes, gelembung gas tidak ditentukan, kerana perut yang tersesat dan tercekik dipenuhi dengan cecair. Untuk orientasi yang lebih baik dalam patologi, adalah perlu untuk menambah pemeriksaan dengan imej dengan agen kontras yang diberikan melalui mulut. Kajian ini dijalankan dalam kedudukan menegak biasa dan berbaring dengan mampatan sederhana kawasan epigastrik.

Dalam hernia dengan esofagus yang tinggi, agen kontras memasuki perut di atas tapak tercekik. Dalam hernia paraesophageal, agen kontras berhenti di esofagus di atas diafragma. Anjakan gelung usus ke dalam rongga pleura melalui cincin esofagus jarang diperhatikan.

Rawatan

Dengan hernia tercekik pembukaan esofagus pada kanak-kanak, operasi radikal dilakukan oleh akses transthoracic.

4. Hernia bahagian anterior diafragma. Hernia phrenic-pericardial yang rumit

Pergerakan organ perut melalui fisur Lorrey, atau lubang Morgagni, ke dalam ruang retrosternal biasanya dipanggil hernia diafragma anterior. Terdapat hernia parasternal dan frenic-pericardial.

Gambar klinikal

Gambar klinikal hernia diafragma phrenic-pericardial menunjukkan dirinya secara akut dari jam atau hari pertama kehidupan kanak-kanak: sianosis berterusan, sesak nafas, muntah, kebimbangan.

Dalam sesetengah kes, anjakan organ perut ke dalam kantung jantung melalui kecacatan pada bahagian tendon diafragma dan perikardium mengganggu fungsi jantung sehingga aritmia yang tajam berlaku atau ia berhenti.

Pemeriksaan X-ray

X-ray boleh membuat diagnosis yang betul.Dalam kajian dalam dua unjuran, terdapat lapisan kontur usus pada bayang-bayang jantung.

Rawatan

Pembedahan untuk hernia phrenic-pericardial diafragma dilakukan selepas diagnosis dibuat.

KULIAH Bil 8. Hernia tali pusat

Hernia tali pusat adalah penyakit kongenital yang teruk, kadar kematian di mana setakat ini adalah dari 20,1% hingga 60%.

Gambar klinikal

Hernia tali pusat mempunyai manifestasi luaran yang tipikal. Pada pemeriksaan pertama selepas kelahiran, seorang kanak-kanak ditemui di bahagian tengah perut dengan tonjolan seperti tumor yang tidak dilindungi oleh kulit, yang berasal dari pangkal tali pusat. Penonjolan mempunyai semua unsur hernia: kantung hernia, yang terdiri daripada membran amniotik yang diregangkan, cincin hernia yang terbentuk oleh tepi kecacatan kulit dan aponeurosis, serta kandungan hernia - organ perut.

Klasifikasi kecacatan: hernia kecil (diameter sehingga 5 cm, untuk bayi pramatang - 3 cm); 2 hernia sederhana (diameter sehingga 8 cm, untuk bayi pramatang - 5 cm); hernia besar (diameter melebihi 8 cm, untuk bayi pramatang - 5 cm).

Semua hernia, tanpa mengira saiznya, dibahagikan kepada dua kumpulan:

1) tidak rumit;

2) rumit:

a) kejadian kongenital organ perut;

b) ektopia jantung;

c) kecacatan gabungan (berlaku pada 45-50% kanak-kanak);

d) gabungan purulen membran penonjolan hernia.

Hernia tali pusat yang tidak rumit ditutup dengan membran amniotik yang lembap, licin, kelabu, dan meregang. Pada jam pertama selepas kelahiran, membran sangat telus sehingga anda dapat melihat kandungan hernia: hati, gelung usus, perut dan organ lain.

Di beberapa tempat, membran menebal disebabkan oleh pengagihan jeli Wharton yang tidak rata, yang biasanya terkumpul di bahagian atas kantung hernia. Alur bulat yang padat dirasai pada titik masuk saluran pusat (urat dan dua arteri). Membran amniotik terus ke dalam kulit dinding perut anterior di sepanjang pinggir "cincin hernia". Garis peralihan mempunyai warna merah terang (zon pecah kapilari kulit), lebar sehingga 2-3 mm.

Dalam sesetengah kes, kulit merebak di pangkal hernia dalam bentuk cincin sehingga 1,5-2 cm tinggi.

Dengan pemeriksaan yang tidak berhati-hati terhadap kanak-kanak di hospital bersalin, "tali pusat" seperti itu boleh diikat bersama dengan gelung usus yang terletak di sana.

Kandungan hernia kecil ialah usus. Keadaan umum bayi baru lahir seperti itu tidak menderita. Hernia bersaiz sederhana dipenuhi dengan sejumlah besar gelung usus dan mungkin mengandungi sebahagian daripada hati.

Kanak-kanak biasanya datang ke klinik dalam keadaan serius, dengan sianosis teruk, sejuk. Bayi yang baru lahir dengan hernia besar pada tali pusat, sebagai peraturan, tidak bertolak ansur dengan pengangkutan dari hospital bersalin, dan keadaan mereka dianggap sebagai teruk atau sangat teruk.

Dalam kantung hernia, sebahagian besar hati sentiasa ditentukan, sebagai tambahan kepada usus. Jumlah penonjolan hernia dengan ketara melebihi saiz rongga perut.

Komplikasi hernia tali pusat mempunyai gambaran klinikal yang pelik, kongenital atau diperolehi.

Komplikasi yang paling teruk ialah pecahnya kantung hernia. Seorang kanak-kanak dilahirkan dengan gelung usus yang telah terkeluar dari rongga perut.

Antara kanak-kanak yang dimasukkan ke klinik dengan komplikasi jenis ini, terdapat dua kumpulan utama:

1) dengan kejadian kongenital intrauterin yang dicirikan oleh gelung usus prolaps yang diubah - ia ditutup dengan plak fibrinous, dinding edematous, saluran mesentery diluaskan. Kecacatan dinding perut, biasanya kecil (3-5 cm), tepinya tegar, kulit sebahagiannya masuk ke dalam sisa-sisa membran amniotik tali pusat;

2) dengan kejadian kongenital "obstetrik", yang timbul berkaitan dengan pecah separa membran semasa kelahiran kanak-kanak dengan hernia besar pada tali pusat. Membran biasanya rosak di pangkal penonjolan hernia. Gelung usus yang prolaps agak berdaya maju, tidak ada tanda-tanda peritonitis yang kelihatan (membran serous berkilat, bersih, serbuan fibrinous tidak ditentukan). Kanak-kanak yang mengalami kejadian kongenital biasanya dihantar ke klinik pada jam pertama selepas kelahiran. Keadaan umum mereka sangat sukar. Ectopia jantung berlaku pada kanak-kanak dengan hernia besar pada tali pusat. Diagnosis kecacatan adalah mudah, kerana pada pemeriksaan, penonjolan berdenyut jelas ditakrifkan di bahagian atas hernia di bawah membran amniotik - jantung yang tersesat.

Kecacatan gabungan sebahagian besarnya tidak mengubah keadaan umum bayi yang baru lahir dan tidak memerlukan campur tangan pembedahan kecemasan (celah muka, kecacatan anggota badan, dll.).

Walau bagaimanapun, sesetengah penyakit kongenital yang bersamaan menjadikannya sukar atau mustahil untuk merawat hernia tali pusat melalui pembedahan.

Perkembangan terbalik yang tidak lengkap (tidak menutup) saluran vitelline dikesan semasa pemeriksaan pertama yang teliti terhadap penonjolan hernia: di pangkal peninggalan umbilical fistula usus dengan tepi merah terang membran mukus terbalik dikesan. Diameternya biasanya tidak melebihi 0,5-1 cm.Mekonium dilepaskan secara berkala dari lubang, yang mencemarkan dan menjangkiti tisu sekeliling.

Exstrophy pundi kencing sering digabungkan dengan hernia tali pusat. Dengan kehadiran kecacatan ini, dinding perut tidak hadir hampir sepanjang keseluruhannya - di bahagian atas ia diwakili oleh penonjolan hernia, membran yang terus masuk ke dalam mukosa pundi kencing berpecah dan uretra.

Halangan usus kongenital adalah yang paling "berbahaya", dari sudut pandangan diagnostik, kecacatan perkembangan gabungan.

Lebih kerap terdapat halangan yang tinggi akibat atresia duodenum atau pelanggaran putaran normal usus tengah. Muntah berterusan dengan hempedu, yang berlaku pada penghujung hari pertama selepas kelahiran, memungkinkan untuk mengesyaki kehadiran penyakit ini. Dengan halangan yang rendah, tanda pertama adalah pengekalan mekonium. Pemeriksaan X-ray menjelaskan diagnosis.

Kecacatan jantung kongenital yang teruk memburukkan keadaan umum bayi yang baru lahir dan dikenal pasti oleh set tanda klinikal yang sepadan.

Peleburan purulen pada membran dangkal kantung hernia tidak dapat dielakkan berlaku dalam kes di mana kanak-kanak itu tidak dibedah pada hari pertama selepas kelahiran. Pada kanak-kanak sedemikian, penonjolan hernia adalah luka purulen kelabu yang kotor dengan pelepasan mukus dan kawasan nekrosis dalam bentuk bekuan gelap.

Pada hari-hari pertama, perubahan keradangan diedarkan hanya pada lapisan cetek kantung hernia (amnion, jeli Wharton), dan fenomena peritonitis tidak dikesan. Keadaan umum bayi yang baru lahir biasanya teruk, suhu badan meningkat, dan gejala mabuk diucapkan. Ujian darah menunjukkan leukositosis yang ketara dengan peralihan neutrofilik ke kiri dan anemia.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X pada bayi baru lahir dengan hernia pada tali pusat dijalankan untuk menjelaskan sifat kandungan penonjolan hernia dan mengenal pasti anomali yang berkaitan.

Dalam tinjauan gambar yang diambil dengan kanak-kanak dalam kedudukan menegak dalam dua unjuran saling berserenjang, gelung usus dan saiz tepi hati yang menonjol ke dalam tonjolan hernia jelas kelihatan.

Pengisian seragam gelung usus dengan gas menghapuskan halangan kongenital. Tahap mendatar yang didedahkan dalam perut dan duodenum memberi alasan untuk mendiagnosis halangan kongenital yang tinggi. Kehadiran pelbagai aras yang luas menunjukkan halangan yang rendah. Untuk menjelaskan diagnosis, irigografi dilakukan.

Rawatan

Rawatan utama untuk hernia tali pusat adalah pembedahan segera. Kanak-kanak itu harus dipindahkan terus dari tangan pakar obstetrik ke jabatan pembedahan. Pada jam pertama selepas kelahiran, cengkerang hernia tidak meradang, nipis, lembut - mereka lebih mudah dirawat melalui pembedahan, usus tidak diregangkan dengan gas dan pengurangannya ke dalam rongga perut kurang traumatik.

Kelewatan kemasukan ke hospital menyebabkan kemerosotan dalam keadaan umum kanak-kanak, jangkitan ketara pada membran hernia, lekatan mereka ke organ asas, terutamanya hati.

Rawatan pembedahan. Tujuan utama operasi adalah untuk mengurangkan organ ke dalam rongga perut, mengeluarkan membran kantung hernia dan menutup kecacatan dinding perut anterior. Pilihan kaedah campur tangan pembedahan yang rasional bergantung pada saiz hernia, komplikasi sedia ada dan kehadiran kecacatan gabungan sedemikian yang secara serentak memerlukan pembetulan segera.

Persediaan praoperasi hendaklah bermula dari saat kanak-kanak itu dilahirkan. Sejurus selepas tandas biasa bayi baru lahir, kain lap yang dibasahkan dengan larutan antibiotik hangat digunakan pada protrusi hernia.

Dalam kes pecah kongenital membran dengan kejadian organ dalaman, yang terakhir ditutup dengan kompres kasa berbilang lapisan, dibasahkan dengan banyaknya dengan larutan novocaine hangat 0,25% dengan antibiotik.

Kanak-kanak itu dibalut dengan lampin steril dan ditutup dengan pad pemanas. Vitamin K dan antibiotik disuntik secara subkutan. Selepas kemasukan ke jabatan pembedahan, pesakit diletakkan di dalam inkubator yang dipanaskan dengan bekalan oksigen lembap yang berterusan. Sebelum operasi, perut dibasuh melalui tiub nipis. Tiub gas diletakkan di dalam rektum.

Tempoh penyediaan tidak boleh melebihi 1-2 jam Pada masa ini, kajian yang diperlukan dijalankan, pesakit dipanaskan, antibiotik dan agen jantung diperkenalkan semula. Kanak-kanak yang mengalami hernia yang rumit akibat pecahnya ketuban, atau dengan fistula najis yang dikenal pasti, memerlukan penghantaran segera ke bilik pembedahan dan permulaan pembedahan segera. Sebelum campur tangan, semua kanak-kanak ditetapkan penyediaan ubat yang sesuai untuk anestesia dan peranti infusi titisan intravena dipasang.Dalam kumpulan pesakit ini, semua infusi intravena, semasa pembedahan dan selepasnya, hendaklah dijalankan hanya di dalam kapal lembangan vena kava superior disebabkan oleh fakta bahawa semasa intervensi aliran keluar dari vena kava inferior mungkin terganggu.

Anestesia sentiasa kaedah endotrakeal. Kesukaran terbesar timbul apabila memberikan anestesia semasa tempoh rendaman kandungan hernia ke dalam rongga perut. Percubaan untuk beralih kepada pernafasan spontan pada masa peningkatan tekanan intra-perut semasa pengurangan hernia tidak boleh dibuat, kerana ini memburukkan keadaan kanak-kanak dan tidak membenarkan menilai penyesuaiannya dengan situasi baru.

Rawatan pembedahan hernia yang tidak rumit pada tali pusat mempunyai ciri-ciri sendiri, yang bergantung pada saiz penonjolan hernia dan bentuknya.

Pada bayi yang baru lahir dengan hernia pada tali pusat, rongga perut berkembang secara normal, dan pengurangan visera daripada penonjolan hernia semasa pembedahan tidak boleh menyebabkan komplikasi, sama seperti menjahit kecacatan yang agak kecil pada dinding perut anterior. Kanak-kanak ini menjalani operasi radikal satu peringkat.

Bayi yang baru lahir dengan hernia bersaiz sederhana kebanyakannya tertakluk kepada pembedahan radikal satu peringkat. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah daripada mereka (terutama dalam tahap II pramatang), pengurangan organ dalaman dan terutamanya jahitan kecacatan aponeurosis disertai dengan peningkatan tekanan intra-perut yang berlebihan disebabkan oleh saiz rongga perut yang agak kecil dan kehadiran sebahagian daripada hati dalam kantung hernia.

Kriteria objektif untuk kemungkinan pembetulan serentak hernia hanya boleh menjadi perbandingan dinamik tekanan dalam vena cava superior dan inferior.

Jika, dalam proses rendaman organ, tekanan dalam vena cava inferior semakin meningkat (untuk mengukur tekanan sebelum pembedahan, kanak-kanak menjalani venesection vena saphenous besar paha dengan pengenalan kateter sebanyak 5-6 cm), dan dalam vena cava superior (Seldinger catheterization) menurun kepada sifar atau juga meningkat ke tahap tekanan dalam vena cava inferior, maka kedalaman rendaman usus dan hati ke dalam rongga perut harus diminimumkan.

Pakar bedah perlu menukar pelan operasi, menamatkannya dengan peringkat pertama teknik dua peringkat.

Rawatan pembedahan untuk bayi baru lahir dengan hernia besar pada tali pusat memberikan kesukaran yang ketara dan prognosis kekal sangat sukar sehingga baru-baru ini. Ini disebabkan oleh fakta bahawa rongga perut pada kanak-kanak tersebut sangat kecil, dan kandungan hernia (bahagian hati, gelung usus, kadang-kadang limpa) tidak dapat dikurangkan ke dalamnya semasa operasi radikal.

Rendaman paksa visera tidak dapat dielakkan menyebabkan peningkatan tekanan intra-perut dan disertai dengan komplikasi yang teruk:

1) kegagalan pernafasan akibat anjakan diafragma dan organ mediastinal;

2) mampatan vena kava inferior dengan kesukaran seterusnya dalam aliran keluar darah;

3) mampatan gelung usus dan perut, menyebabkan halangan separa.

Komplikasi ini untuk bayi yang baru lahir adalah sangat teruk yang biasanya membawa kepada kematian dalam masa beberapa jam hingga dua hari selepas pembedahan.

Dalam hal ini, dalam rawatan kanak-kanak dengan hernia besar pada tali pusat, hanya operasi dua peringkat boleh digunakan, yang mengelakkan komplikasi yang disenaraikan.

Bayi baru lahir pramatang dengan berat sehingga 1,5 kg (Ijazah III), dengan hernia sederhana dan besar, tertakluk kepada kaedah rawatan konservatif. Hanya dalam kes komplikasi dengan ketuban pecah dan kejadian organ-organ dalaman perlu dilakukan percubaan untuk membetulkan kecacatan secara pembedahan.

Rawatan pembedahan hernia rumit pada tali pusat adalah tugas yang sangat sukar. Bayi yang baru lahir dengan pecah intrauterin membran hernia dan kejadian organ dalaman dimasukkan ke klinik pembedahan, sebagai peraturan, pada jam pertama selepas kelahiran. Keadaan kanak-kanak dalam kumpulan ini amat sukar kerana mengalami peritonitis dan penyejukan gelung usus yang prolaps.

Jumlah campur tangan pembedahan berubah berkaitan dengan kecacatan gabungan yang didedahkan pada kanak-kanak. Operasi mungkin rumit kerana kehadiran perkembangan songsang yang tidak lengkap (tidak penutupan) saluran vitelline.

Dalam kes yang jarang berlaku, dengan hernia besar pada tali pusat, terdapat pelbagai kecacatan gabungan saluran penghadaman, mewujudkan kesukaran yang melampau dalam merancang campur tangan pembedahan.

Pilihan kaedah operasi dijalankan secara individu, bagaimanapun, prinsip utama dan wajib adalah penghapusan utama kecacatan yang tidak serasi dengan kehidupan kanak-kanak.

rawatan selepas pembedahan. Sifat rawatan selepas operasi bergantung kepada keadaan umum kanak-kanak, umurnya dan kaedah campur tangan pembedahan.

Dalam 2-3 hari pertama selepas operasi, semua kanak-kanak diberi anestesia epidural yang berpanjangan, kedudukan tinggi dibuat.

Oksigen lembap sentiasa dibekalkan kepada kelalang. Tetapkan antibiotik spektrum luas (5-7 hari), ubat jantung (mengikut petunjuk) dan fisioterapi. Menghasilkan 1-2 kali seminggu transfusi darah atau plasma.

Kanak-kanak dengan hernia bersaiz kecil dan sederhana mula diberi makan secara lisan 6 jam selepas pembedahan (dalam kes yang lebih teruk - selepas 10-12 jam), dos pada 10 ml setiap 2 jam, menambah 5 ml dengan setiap penyusuan. Kekurangan cecair diisi semula dengan titisan intravena. Menjelang akhir 2 hari, kanak-kanak harus menerima jumlah susu ibu yang normal (dari segi berat badan dan umur), sapukan pada payudara pada hari ke-3-4. Jahitan kulit dikeluarkan pada hari ke-8-10.

Kanak-kanak dengan hernia besar selepas peringkat I operasi dua peringkat diberi pemakanan parenteral selama 48 jam. Dari awal hari ke 3, mereka mula memberikan 5-7 ml larutan glukosa 5% melalui mulut, kemudian susu ibu diperah. setiap 2 jam, 10 ml.

Jumlah harian cecair yang diberikan secara intravena tidak boleh melebihi dos khusus umur, dengan mengambil kira berat badan kanak-kanak. Meningkatkan jumlah susu ibu secara beransur-ansur, pada hari ke-8 bayi dipindahkan ke penyusuan biasa (susu perahan). Ia disapu pada payudara ibu pada hari ke-12-14.

Kanak-kanak diberi pembalut kawalan setiap hari dan penjagaan luka yang teliti. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-9-12, bergantung pada tahap ketegangan tepi luka pembedahan.

Dalam kes campur tangan pembedahan pada usus, kanak-kanak itu ditetapkan diet yang ditunjukkan selepas reseksi usus pada bayi baru lahir.

Masalah paling ketara dalam pengurusan tempoh selepas operasi semasa peringkat I intervensi dua peringkat atau pembetulan radikal ialah penyesuaian kanak-kanak terhadap tekanan intra-perut yang tinggi. Penyesuaian ini difasilitasi oleh satu set langkah, termasuk baroterapi oksigen, sekatan epidural yang berpanjangan dan permulaan lewat memberi makan kepada kanak-kanak itu. Pada bayi pramatang selepas peringkat pertama pembetulan hernia besar, jika tanda-tanda gangguan peredaran darah di bahagian bawah kaki muncul di meja operasi, adalah dinasihatkan untuk menggunakan intubasi nasotrakeal yang berpanjangan selama 2 hari. Ia mengurangkan ruang mati dan mengurangkan gangguan pengudaraan kerana kedudukan tinggi diafragma dan sekatan pergerakannya. Terapi oksigen perlu dijalankan dalam kes yang sama dengan sesi berulang setiap 12-24 jam selama 12 hari.

Komplikasi dalam tempoh selepas operasi. Kerosakan pada masa pembedahan plat dalaman membran hernia (peritoneum avaskular) boleh menyebabkan perekatan dan perkembangan halangan (biasanya 3-4 minggu selepas pembedahan).

Komplikasi sedemikian boleh dicegah dengan menetapkan terapi anti-lekatan dari hari-hari pertama selepas pembedahan. Komplikasi ini ditunjukkan oleh kebimbangan ringan berkala kanak-kanak. Muntah berlaku, yang berterusan. Melalui kulit dinding perut (penonjolan hernia) peristalsis gelung usus kelihatan. Mungkin ada najis, tetapi ia sedikit, maka laluan najis terhenti. Ciri adalah peningkatan beransur-ansur dalam gejala halangan. Kajian kontras saluran gastrousus membantu untuk menubuhkan diagnosis: kelewatan yang lama (4-5 jam) iodolipol yang diberikan secara lisan menunjukkan halangan. Dalam kes sedemikian, laparotomi dan penghapusan halangan ditunjukkan.

Rawatan konservatif. Teknik konservatif terdiri daripada langkah pengukuhan am dan rawatan tempatan.

Aktiviti pengukuhan. Memberi susu ibu yang diperah dengan ketat mengikut norma. Dari hari ke-8-10 kehidupan, apabila anak cukup kuat, ia digunakan pada dada ibu (penimbang berat kawalan diperlukan). Sekiranya kanak-kanak menghisap dengan perlahan atau muntah, kekurangan cecair diisi semula dengan pentadbiran intravena larutan glukosa, plasma darah, vitamin albumin.

Dari hari kemasukan, antibiotik spektrum luas mula diberikan. Perubahan antibiotik diperlukan selepas 6-7 hari, bergantung pada hasil penyemaian pelepasan purulen dan sensitiviti mikrob (bermula dari kursus ke-2, nystatin diberikan). Antibiotik dibatalkan selepas penampilan granulasi dan pembersihan luka dari deposit nekrotik (15-20 hari).

rawatan tempatan. Kanak-kanak itu setiap hari menukar pembalut salap dan penonjolan hernia tandas. Menanggalkan pembalut dan merawat luka memerlukan penjagaan yang rapi kerana bahaya pecahnya ketuban. Kawasan nekrosis cetek membran amniotik berlepas secara spontan, dan kemudian granulasi mula muncul, pergi dari pinggir ke pusat. Pembersihan luka difasilitasi oleh elektroforesis dengan antibiotik dan penyinaran luka semasa pembalut dengan sinar ultraviolet.

Selepas penampilan granulasi (hari ke-7-10 rawatan), mandian kebersihan harian digunakan. Epitelialisasi marginal dan parut membawa kepada pengurangan saiz penonjolan hernia. Ini difasilitasi oleh pembalut ketat yang digunakan dalam proses rawatan. Luka sembuh pada hari ke-40-50 selepas kelahiran anak.

Hernia ventral yang terbentuk akibat rawatan konservatif dihapuskan melalui pembedahan, serta dalam operasi dua peringkat, selepas umur tahun pertama.

KULIAH Bil 9. Hernia inguinal tercekik

Hernia inguinal yang dipenjarakan berlaku pada kanak-kanak dari pelbagai kumpulan umur. Organ dalaman rongga perut dengan sedikit ketegangan boleh masuk ke dalam kantung hernia. Kekejangan otot yang terhasil mewujudkan halangan untuk kembali ke rongga perut. Perlu diingatkan bahawa pada kanak-kanak yang lebih muda, atas sebab anatomi dan fisiologi yang sama, pengurangan hernia secara spontan sering berlaku, dan organ yang tercekik jarang mengalami perubahan yang tidak dapat dipulihkan. Pada kanak-kanak yang lebih tua, cincin inguinal luar menebal, menjadi berserabut dan, apabila kekejangan berlaku, tidak meregang, memegang organ yang terhalang.

Gambar klinikal

Tanda hernia tercekik yang paling berterusan pada bayi adalah kebimbangan, yang berlaku di tengah-tengah kesejahteraan yang lengkap dan kekal, semakin meningkat secara berkala. Walau bagaimanapun, gejala ini sering dinilai secara tidak betul, kerana pelanggaran dalam 38% kes berlaku terhadap latar belakang penyakit lain yang mempunyai kursus yang sama.

Di samping itu, dalam sesetengah kanak-kanak (selalunya pramatang), kebimbangan mungkin kecil, dan tingkah laku kanak-kanak itu - tanpa gangguan yang ketara.

Kadang-kadang bengkak muncul buat kali pertama dan mungkin tidak disedari untuk beberapa waktu kerana saiz kecil dan lapisan lemak subkutaneus yang ketara di kawasan inguinal pada bayi baru lahir. Semua ini merumitkan diagnosis dan menimbulkan pengiktirafan lewat hernia tercekik.

Pada kanak-kanak yang lebih besar, manifestasi klinikal pelanggaran adalah lebih jelas. Kanak-kanak itu mengadu sakit tajam secara tiba-tiba di kawasan inguinal dan bengkak yang menyakitkan yang muncul (jika hernia dipenjarakan pada penampilan pertama). Dalam kes-kes apabila kanak-kanak mengetahui tentang kehadiran hernia, dia menunjukkan peningkatannya dan ketidakmungkinan pengurangan.

Tidak lama selepas pelanggaran itu, ramai kanak-kanak (40-50%) mengalami muntah tunggal. Najis dan gas mula-mula keluar dengan sendirinya. Apabila gelung usus dilanggar, fenomena halangan usus berkembang (70% daripada pemerhatian).

Dalam kes yang jarang berlaku, pendarahan usus diperhatikan. Keadaan umum kanak-kanak pada jam pertama selepas pelanggaran tidak terjejas dengan ketara. Suhu badan kekal normal. Apabila memeriksa kawasan inguinal, bengkak didedahkan di sepanjang kord spermatik - penonjolan hernia, yang sering turun ke dalam skrotum. Pada kanak-kanak perempuan, hernia mungkin kecil dan hampir tidak dapat dilihat pada pemeriksaan.

Merasa hernia sangat menyakitkan. Penonjolan adalah konsistensi anjal yang licin, tidak dapat dikurangkan. Biasanya, kord padat dipalpasi, masuk ke dalam saluran inguinal dan mengisi lumennya.

Apabila kanak-kanak diterima lewat dari permulaan penyakit (hari ke-2-3), perkara berikut didedahkan: keadaan umum yang serius, demam, mabuk teruk, tanda-tanda jelas halangan usus atau peritonitis.

Secara tempatan, hiperemia dan bengkak kulit muncul, dikaitkan dengan nekrosis organ tercekik dan perkembangan phlegmon dari penonjolan hernia. Muntah menjadi kerap, dengan campuran hempedu dan bau najis. Mungkin terdapat pengekalan kencing.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan pada kanak-kanak kecil, pertama sekali, perlu dijalankan dengan titisan kord spermatik yang berkembang secara akut. Dalam kes sedemikian, data anamnestic yang tepat adalah penting - dengan dropsy, bengkak berlaku secara beransur-ansur, meningkat selama beberapa jam.

Kebimbangan pada permulaan penyakit ini sedikit dinyatakan, tetapi pada jam-jam berikutnya terdapat gejala umum ciri hernia yang tercekik.

Muntah jarang berlaku. Asas untuk diagnosis pembezaan adalah data palpasi: tumor dengan dropsy adalah sederhana menyakitkan, berbentuk bujur, dengan tiang atas yang jelas, dari mana ciri kord padat penonjolan hernia tidak meluas ke saluran inguinal.

Selalunya, sista yang berkembang secara akut pada kord spermatik boleh menjadi sangat sukar untuk dibezakan daripada hernia tercekik. Dalam kes sedemikian, diagnosis dibuat semasa pembedahan.

Pemenjaraan berkomunikasi dropsy kord spermatik kadang-kadang menimbulkan diagnosis yang salah. Dalam kes sedemikian, diketahui dari anamnesis bahawa budak lelaki itu mengalami bengkak di kawasan inguinal, yang secara berkala menurun (terutama pada waktu pagi), tetapi menjadi menyakitkan dan tegang pada jam berikutnya.

Berbeza dengan hernia tercekik, kanak-kanak itu tidak mempunyai gejala halangan usus, dan kord nipis ditentukan, datang dari bengkak ke dalam saluran inguinal. Dalam kes yang meragukan, operasi harus ditetapkan.

Kilasan kord spermatik ("kilasan testis") juga ditunjukkan oleh kebimbangan kanak-kanak secara tiba-tiba. Fenomena umum lain juga mungkin berlaku (penolakan payudara, muntah refleks).

Palpasi bengkak di kawasan inguinal sangat menyakitkan, kord spermatik menebal kerana berpusing, dapat dirasakan di saluran inguinal, menyerupai leher kantung hernia. Sangat sukar untuk membezakan volvulus testis daripada hernia tercekik pada bayi baru lahir, tetapi ini tidak penting, kerana kedua-dua penyakit memerlukan campur tangan pembedahan segera.

Limfadenitis inguinal pada kanak-kanak usia awal dan prasekolah (terutama kanak-kanak perempuan) kadang-kadang mustahil untuk dibezakan daripada hernia tercekik.

Sejarah penyakit yang tidak lengkap, kebimbangan kanak-kanak semasa peperiksaan, dan palpasi sukar cincin inguinal luaran (penyusupan tisu) mencadangkan keradangan hernia yang tercekik.

Ketiadaan gejala umum dan fenomena halangan tidak mengecualikan pelanggaran pelengkap rahim atau pemenjaraan parietal usus. Oleh itu, dengan gejala limfadenitis inguinal yang ketara, walaupun sedikit syak wasangka hernia tercekik harus dianggap sebagai petunjuk untuk pembedahan segera.

Rawatan

Kehadiran hernia inguinal yang tercekik adalah petunjuk untuk pembedahan segera. Walau bagaimanapun, perlu dijelaskan bahawa pada kanak-kanak dalam bulan pertama kehidupan, pelanggaran biasanya berlaku apabila kanak-kanak itu menangis, ketegangan atau kebimbangan, yang disertai dengan ketegangan pada otot perut, yang merupakan kepentingan utama dalam mekanisme pelanggaran.

Kesakitan yang berlaku apabila pelanggaran meningkatkan kebimbangan motor kanak-kanak dan meningkatkan kekejangan otot. Jika anda mencipta keadaan di mana rasa sakit berkurangan, maka kanak-kanak itu tenang, otot-otot di sekeliling saluran inguinal berehat, dan hernia berkurangan sendiri.

Di samping itu, tercekik pada kanak-kanak kecil jarang membawa kepada nekrosis kandungan hernia, yang, bagaimanapun, boleh berlaku, tetapi tidak lebih awal daripada 8-12 jam dari saat komplikasi.Ini membolehkan beberapa pakar bedah untuk mengesyorkan pengurangan bukan pembedahan daripada tercekik. hernia pada kanak-kanak (pengurangan manual, mandi berulang, hernia pengairan dengan eter, memberikan anestesia). Pada bayi, pendekatan individu yang ketat untuk rawatan hernia tercekik harus diikuti.

Pada bayi baru lahir dan kanak-kanak bulan pertama kehidupan, pembedahan kecemasan benar-benar ditunjukkan:

1) dalam kes di mana anamnesis tidak diketahui atau lebih daripada 12 jam telah berlalu sejak pelanggaran;

2) dengan kehadiran perubahan keradangan di kawasan penonjolan hernia;

3) pada kanak-kanak perempuan, kerana mereka biasanya mempunyai pelengkap dengan kandungan hernia, yang bukan sahaja dilanggar, tetapi diputar, yang membawa kepada nekrosis pesat mereka. Kanak-kanak yang lebih tua biasanya berkembang yang tidak mempunyai komorbiditi yang teruk harus dibedah selepas diagnosis.

Rawatan konservatif. Semua kanak-kanak yang tidak mempunyai petunjuk mutlak untuk pembedahan, apabila dimasukkan ke hospital pembedahan, menjalani satu set langkah konservatif, mewujudkan keadaan untuk pengurangan spontan penonjolan hernia.

Pesakit diberi dos tunggal pantopon, kemudian mandi air suam (37-38 C) selama 10-15 minit diambil atau pad pemanas diletakkan di kawasan hernia.

Secara beransur-ansur, kanak-kanak itu tenang, tertidur, dan hernia berkurangan secara spontan. Pengurangan bukan operasi, menurut pakar, diperhatikan pada 1/3 bayi. Rawatan konservatif dijalankan tidak lebih daripada jam 1. Jika pada masa ini hernia tidak berkurangan, maka kanak-kanak itu tertakluk kepada campur tangan pembedahan, dan langkah-langkah yang diambil akan menjadi persediaan praoperasi.

Dalam kes-kes apabila hernia berkurangan secara spontan sebelum permulaan anestesia (atau pelanggaran telah dihapuskan dengan langkah konservatif), kanak-kanak itu ditinggalkan di hospital pembedahan, kajian yang diperlukan dijalankan dan operasi dirancang.

Persediaan praoperasi. Kanak-kanak yang mempunyai petunjuk mutlak untuk pembedahan tidak menerima persediaan praoperasi khas.

Pengecualian adalah pesakit yang diterima lewat dari permulaan penyakit (3-4 hari). Keadaan umum kanak-kanak sedemikian sangat sukar kerana mabuk terhadap latar belakang peritonitis dan dehidrasi.

Sebelum pembedahan, kanak-kanak seperti itu harus diberi larutan glukosa 10% secara intravena, pemindahan darah, dan ubat antipiretik dan jantung harus diberikan. Selama 2-4 jam keadaan kanak-kanak bertambah baik dengan ketara, suhu badan menurun, dan kemudian meneruskan operasi.

Rawatan pembedahan terdiri daripada penghapusan pelanggaran dan pembedahan plastik radikal saluran inguinal. Campur tangan pembedahan dilakukan di bawah anestesia am.

rawatan selepas pembedahan. Kanak-kanak itu diberi antibiotik selama 2-3 hari. Untuk mengelakkan edema, skrotum ditarik ke hadapan dengan pembalut, fisioterapi (sollux) digunakan. Aktiviti kanak-kanak tidak terhad, mereka dibenarkan berpusing di atas katil, duduk sendiri pada hari ke-2-3 selepas operasi. Pesakit ditetapkan diet biasa (mengikut umur).

Kanak-kanak dalam bulan pertama kehidupan digunakan pada payudara ibu 5-6 jam selepas operasi. Untuk mengelakkan komplikasi daripada luka pada bayi, pelekat perlu ditukar apabila tercemar. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-5-6 selepas operasi, keesokan harinya kanak-kanak dilepaskan.

Dalam tempoh selepas operasi, penyusupan kadang-kadang diperhatikan di kawasan jahitan. Pelantikan arus UHF dan lanjutan perjalanan antibiotik menghentikan komplikasi. Dengan suppuration luka pasca operasi pada kanak-kanak, keadaan umum bertambah teruk, suhu badan meningkat. Data ujian darah (leukosit dengan peralihan formula ke kiri) sedang berubah. Walau bagaimanapun, perubahan tempatan pada mulanya dinyatakan sedikit - sedikit penyusupan parut, kadang-kadang bengkak skrotum.

Jika anda mengesyaki berlakunya suppuration, anda harus (kecuali untuk langkah antibakteria dan pemulihan) cairkan tepi gluing luka dengan kuar perut dan letakkan graduan getah nipis pada hari pertama. Ini biasanya cukup untuk menghapuskan komplikasi. Dalam sesetengah kes, penyingkiran jahitan dan pencairan tepi keseluruhan luka diperlukan.

Kanak-kanak usia sekolah selepas keluar dari rumah dikecualikan daripada kelas selama 7-10 hari dan daripada aktiviti fizikal selama 2 bulan. Selepas itu, pemerhatian dispensari pakar bedah untuk kanak-kanak adalah perlu, kerana dalam 3,8% kes terdapat pengulangan hernia, yang memerlukan operasi kedua.

KULIAH Bil 10. Halangan gastrik

Halangan gastrik kongenital pada kanak-kanak pada hari-hari pertama kehidupan boleh disebabkan oleh keabnormalan dalam perkembangan kawasan prepilorik atau stenosis pilorik. Beberapa anomali ini membawa kepada keadaan kecemasan yang memerlukan campur tangan pembedahan segera.

1. Halangan prepilorik perut

Kecacatan perut, disetempat di bahagian prepyloricnya, adalah patologi yang sangat jarang berlaku. Pelanggaran patensi perut biasanya menyebabkan atresia dan stenosis, paling kerap jenis membran.

Menurut klasifikasi, terdapat tiga varian utama anomali gastrik: aplasia membran, seperti kord dan segmental mukosa. Dengan semua jenis atresia dan stenosis perut, halangan hanya dilokalisasikan pada lapisan mukosa dan submukosa, membran otot dan serous mengekalkan kesinambungannya.

Membran boleh menutup lumen perut sepenuhnya (atresia) atau sebahagian (stenosis), mempunyai lubang pelbagai saiz di sisi atau di tengah septum: dari titik tepat kepada yang besar, menduduki lebih separuh daripada membran . Ketebalan yang terakhir berkisar dari lembaran nipis ke dinding "hipertrofi" berlipat tebal yang menonjol ke dalam saluran pilorik perut.

Pemeriksaan histologi membran mendedahkan mukosa gastrik yang diubah dengan lapisan submukosa dan tisu otot dalam bentuk serat tunggal. Septum tebal mempunyai struktur dinding perut.

Gambar klinikal

Masa dan intensiti manifestasi gejala penyakit bergantung pada tahap stenosis lumen perut, keadaan umum kanak-kanak, dan kehadiran penyakit bersamaan.

Atresia prepilorik perut dan stenosis dekompensasi biasanya muncul dari jam atau hari pertama kehidupan. Gejala utama adalah muntah yang berlebihan kandungan gastrik tanpa campuran hempedu. Disebabkan oleh perut yang terlalu meregang dan kerengsaan dindingnya akibat muntah yang kerap, "gejala hemoragik" sering menyertai (muntah warna serbuk kopi atau dengan jaluran darah dan warna najis yang tertinggal - dengan stenosis). Pada kanak-kanak, meconium lulus dalam kuantiti yang mencukupi.

Kerap, muntah biasanya membawa kepada exsicosis dengan penurunan berat badan yang besar (0,25-0,3 kg sehari). Pada pemeriksaan, bengkak kawasan epigastrik diturunkan, yang hilang selepas muntah atau sedutan kandungan gastrik. Pada palpasi, gelombang peristalsis dan kontur perut buncit kelihatan, selalunya turun di bawah pusar.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X adalah salah satu kaedah diagnostik utama. Pada radiograf tinjauan rongga perut dalam kedudukan menegak, gelembung gas besar dan paras cecair dicatatkan, sepadan dengan perut buncit, tidak ada gas dalam gelung usus. Kadang-kadang "perut senyap" dikesan - ketiadaan gas di seluruh saluran gastrousus. Dengan kehadiran gambar x-ray yang serupa, kaedah penyelidikan lain biasanya tidak diperlukan. Sesetengah pakar bedah mencadangkan memasukkan iodolipol ke dalam perut - dengan atresia gastrik, penonjolan membran pilorik ke dalam lumen duodenum diperhatikan.

Stenosis prepilorik mungkin muncul beberapa hari atau minggu selepas bayi dilahirkan. Masa permulaan simptom bergantung pada saiz lubang dalam membran. Penyakit ini bermula dengan regurgitasi tanpa campuran hempedu, berubah menjadi muntah. Tidak lama kemudian muntah mengambil watak muntah "pancutan" Berat badan berkurangan. Kerusi menjadi semakin berkurangan. Pada pemeriksaan, pembengkakan kawasan epigastrik dan peristalsis yang kelihatan pada perut buncit didedahkan.

Pemeriksaan X-ray sangat membantu dalam menentukan diagnosis yang betul. Radiografi kosong rongga perut dengan kanak-kanak dalam kedudukan tegak menunjukkan paras cecair yang besar di dalam perut dan sejumlah kecil gas dalam gelung usus. Dalam kes sedemikian, kajian kontras dengan iodolipol dijalankan, di mana pengekalan jangka panjang iodolipolam dalam perut dikesan.

Komplikasi

Komplikasi yang paling biasa bagi halangan kongenital perut adalah pneumonia aspirasi, akibat daripada pengambilan muntah ke dalam saluran pernafasan.

Muntah yang kerap membawa kepada pelanggaran metabolisme air dan elektrolit. Penembusan perut atrezirovanny adalah mungkin.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan perlu dijalankan dengan penyakit yang berlaku pada hari dan minggu pertama kehidupan dan disertai dengan regurgitasi dan muntah yang tidak mengandungi hempedu. Pertama sekali, ini terpakai kepada kecacatan bahagian keluaran perut.

Stenosis pilorik. Adalah paling sukar untuk membezakan anomali ini daripada stenosis prepyloric perut, jika gejala yang terakhir timbul dari minggu ke-2-3 kehidupan kanak-kanak. Manifestasi klinikal penyakit ini sangat serupa. Dalam semua kes, adalah perlu untuk menghasilkan pemeriksaan X-ray dengan agen kontras. Selalunya, pemeriksaan ini tidak menentukan secara pasti punca halangan gastrik. Dalam kes sedemikian, diagnosis dibuat pada data laparotomi, di mana seseorang harus berhati-hati dan ingat ini adalah kecacatan yang jarang berlaku. Jika tidak, walaupun semasa operasi, ralat mungkin berlaku.

Pylorospasm. Disebabkan fakta bahawa dengan patologi ini, gejala berlaku dari hari-hari pertama kehidupan kanak-kanak, adalah perlu untuk membezakan kekejangan pilorik dengan atresia atau stenosis gastrik decompensated. Banyak muntah yang berterusan, menyebabkan pelanggaran keadaan umum kanak-kanak dan membawa kepada penurunan berat badan yang mendadak, bukanlah ciri pylorospasm. Di samping itu, keberkesanan ubat antispasmodik menunjukkan sifat fungsional penyakit ini.

Halangan kongenital duodenum apabila halangan terletak di atas puting Vater mempunyai gambaran klinikal dan radiologi yang serupa. Biasanya diagnosis akhir dibuat semasa pembedahan. Dengan jenis halangan usus kongenital yang lain, muntah mengandungi hempedu, yang memungkinkan untuk mengecualikan anomali dalam perkembangan perut.

Hernia hiatal diafragma kongenital dalam beberapa kes ditunjukkan dengan muntah dari hari pertama kehidupan kanak-kanak, tetapi muntah biasanya mengandungi hempedu atau darah. Di samping itu, kajian kontras sinar-X membantu diagnosis, di mana hernia diafragma disahkan oleh lokasi perut di atas paras halangan perut.

Rawatan

Mewujudkan diagnosis halangan kongenital perut adalah petunjuk untuk pembedahan.

Persediaan praoperasi untuk atresias dan decompensated stenosis biasanya tidak melebihi 24 jam dan bertujuan untuk memulihkan homeostasis, merawat radang paru-paru aspirasi atau mencegah yang terakhir (sedutan kandungan gastrik selepas 2-3 jam). Dalam kes stenosis, persediaan untuk pembedahan, jika perlu, boleh dilanjutkan kepada beberapa hari.

Rawatan selepas pembedahan bertujuan untuk membetulkan metabolisme garam air yang terjejas, memulihkan fungsi saluran gastrousus, mencegah dan merawat radang paru-paru aspirasi.

Dalam masa 2-3 hari kanak-kanak itu menjalani pemakanan parenteral, yang dikira bergantung pada berat badan umur pesakit, pelanggaran metabolisme air dan elektrolit, kehadiran anomali atau komplikasi gabungan.

Sekiranya pesakit mempunyai siasatan di bawah tapak anastomosis semasa operasi, maka sehari kemudian mereka mula memperkenalkan susu ibu (5-10 ml setiap 3 jam), meningkatkan jumlah yang terakhir sebanyak 10 ml setiap penyusuan setiap hari. Siasatan dikeluarkan selepas 4-5 hari dan penyusuan oral dimulakan. Kanak-kanak itu menerima terapi antibiotik, pemindahan darah, pentadbiran plasma, albumin. Dengan kehadiran radang paru-paru, aerosol digunakan sehingga 5-6 kali sehari. fisioterapi. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-10-12.

2. Stenosis pilorik

Bentuk stenosis pilorik akut termasuk jenis manifestasi klinikal kecacatan ini, di mana gejala penyakit bermula secara tiba-tiba dan berjalan dengan cepat.

Gambar klinikal

Masa permulaan gejala penyakit bergantung pada tahap penyempitan saluran pilorik dan keupayaan pampasan badan. Di samping itu, lapisan pylorospasm memainkan peranan penting, yang, nampaknya, adalah sebab yang membawa kepada permulaan dan perjalanan penyakit yang cepat. Tanda-tanda pertama penyakit ini muncul antara umur beberapa hari dan 1 bulan. Gejala utama bentuk akut stenosis pilorik adalah muntah "air pancut", yang bermula secara tiba-tiba di tengah-tengah kesihatan penuh. Muntah tidak mengandungi hempedu; jumlahnya melebihi jumlah susu yang disedut semasa penyusuan terakhir. Selalunya, muntah mempunyai bau masam yang bertakung, yang menunjukkan pengekalan kandungan gastrik. Dalam sesetengah kes, garisan darah boleh dilihat dalam muntah. Kadangkala pendarahan perut yang agak teruk berlaku. Muntah yang berpanjangan dan melemahkan membawa kepada kemerosotan dalam keadaan umum kanak-kanak dan gangguan metabolisme garam air (hypochloremia, exicosis, dan kadang-kadang hypokalemia). Tahap akut penyakit ini dicirikan oleh fakta bahawa kanak-kanak itu mengalami halangan lengkap patensi gastrik dalam beberapa hari. Memberi makan menjadi mustahil; beberapa teguk susu menyebabkan muntah. Kanak-kanak kehilangan sehingga 1-2 kg berat badan dalam 0,4-0,5 hari. Bilangan kencing berkurangan. Terdapat pengekalan najis atau najis "lapar" dyspeptik muncul.

Apabila dimasukkan ke jabatan, pesakit dengan bentuk stenosis pilorik akut jarang bimbang, dengan rakus mengambil puting, tetapi tidak lama kemudian muntah yang teruk muncul. Sekiranya kemasukan ke hospital dilakukan pada hari ke-2-3 dari permulaan penyakit, maka keadaan kanak-kanak itu teruk, gejala exicosis dinyatakan, dan terdapat kehilangan berat badan yang besar. Penunjuk keadaan serius kanak-kanak dengan stenosis pilorik ialah kehilangan berat badan harian berhubung dengan berat lahir (sebagai peratusan). Menurut klasifikasi ini, tiga bentuk penyakit dibezakan: ringan (0-0,1%), sederhana (0,2-0,3%) dan teruk (0,4% dan ke atas). Pada kanak-kanak dengan stenosis pilorik akut, penurunan berat badan mencapai 6-8%. Selepas pemeriksaan, kanak-kanak itu bertindak balas dengan buruk terhadap persekitarannya, dengan ekspresi kesakitan di wajahnya. Kulit pucat, selaput lendir cerah dan kering. Fontanelle tenggelam. Perlu diberi perhatian ialah pembengkakan kawasan epigastrik, yang berkurangan atau hilang selepas muntah. Apabila mengusap dinding perut atau selepas beberapa teguk makanan, anda boleh melihat gelombang peristalsis perut. Selalunya perut mengambil bentuk jam pasir. Gejala ini adalah tanda berterusan stenosis pilorik kongenital dan sangat penting untuk menentukan diagnosis. Satu lagi ciri gejala stenosis pilorik - palpasi pilorus yang menebal melalui dinding perut anterior - adalah berubah-ubah, kerana tidak mungkin untuk menentukannya pada semua kanak-kanak.

Jika pada kanak-kanak dengan bentuk kronik stenosis pilorik dalam ujian darah biokimia terdapat perubahan sederhana disebabkan oleh peningkatan beransur-ansur dalam gejala penyakit, maka pada pesakit dengan bentuk akut (terutama dengan diagnosis lewat), terdapat peningkatan mendadak. dalam hematokrit, penurunan klorin, alkalosis metabolik dan kadangkala hipokalemia. Perubahan dalam protein dan pecahan protein jarang berlaku. Dalam ujian air kencing, kesan protein, eritrosit tunggal dapat dikesan. Oliguria dinyatakan dengan jelas.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X bagi kanak-kanak yang disyaki stenosis pilorik adalah kepentingan diagnostik yang menentukan. Pertama, radiograf tinjauan rongga perut dibuat dalam kedudukan menegak kanak-kanak. Pada masa yang sama, gelembung gas yang besar dan paras cecair yang tinggi terdapat dalam perut yang buncit. Terdapat sedikit gas dalam gelung usus, atau yang terakhir tiada. Kemudian mereka meneruskan kajian kontras. Pada bayi baru lahir pada hari-hari pertama kehidupan, iodolipol (5 ml) digunakan sebagai kontras, memerhatikan laluannya melalui saluran gastrousus. Ketiadaan pemindahan dari perut selama lebih daripada 24 jam menunjukkan halangan di kawasan pilorik.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan bentuk akut stenosis pilorik perlu dijalankan dengan pylorospasm, halangan perut, halangan usus tinggi kongenital, muntah biasa.

Pada kanak-kanak hari pertama kehidupan, pembezaan dengan pylorospasm adalah yang paling penting kerana taktik berbeza yang digunakan dalam rawatan mereka. Perlu diingat bahawa dengan kekejangan, penyakit itu bermula secara beransur-ansur, dengan regurgitasi, yang berselang-seli, tanpa menjejaskan keadaan umum kanak-kanak dan berat badannya dengan ketara. Di samping itu, bentuk stenosis pilorik akut adalah sangat akut dan ganas sehingga doktor yang merawat menganggap "penyakit pembedahan akut" dan merujuk kanak-kanak itu ke jabatan pembedahan. Dalam kes-kes apabila pemeriksaan X-ray dilakukan untuk membezakan keadaan ini, perlu diingat bahawa dengan pylorospasm, pengosongan gastrik bermula 10 minit selepas mengambil agen kontras dan berakhir selepas 3-6 jam.

Halangan kongenital perut secara klinikal dan radiografi amat sukar untuk dibezakan daripada bentuk akut stenosis pilorik. Biasanya diagnosis akhir ditubuhkan semasa pembedahan.

Anomali kongenital duodenum, di mana halangan terletak di bawah puting Vater, biasanya mudah dibezakan daripada stenosis pilorik dengan muntah bernoda hempedu dan gambar x-ray yang khas. Dalam kes-kes halangan duodenum, apabila halangan terletak di atas puting Vater, diagnosis menjadi sukar. Harus diingat bahawa dengan halangan usus kongenital, muntah biasanya bermula dari hari pertama kehidupan, manakala dengan stenosis pilorik, ia bermula lebih lama lagi.

Penentuan palpasi pilorus yang menebal dan penubuhan pemanjangan dan penyempitan saluran pilorik semasa pemeriksaan x-ray bercakap memihak kepada stenosis pilorik. Kadangkala agen kontras (dengan stenosis pilorik) yang tinggal di dalam perut mungkin muncul pada x-ray kerana dua depot terletak di kedua-dua belah tulang belakang, yang serupa dengan gambar x-ray dengan halangan usus yang tinggi. Dalam kes ini, diagnosis dibantu oleh radiografi sisi-duodenum yang diluaskan biasanya terletak di belakang perut.

Kebiasaan muntah dan regurgitasi agak biasa pada kanak-kanak pada bulan pertama kehidupan, tetapi disfungsi perut ini biasanya tidak mengubah keadaan umum kanak-kanak, tidak menyebabkan penurunan berat badan.

Rawatan

Satu-satunya rawatan untuk stenosis pilorik akut ialah pembedahan.

Persediaan praoperasi. Tempoh dan intensiti penyediaan praoperasi bergantung pada masa kemasukan kanak-kanak ke jabatan, keterukan keadaannya. Persediaan untuk pembedahan, bersama-sama dengan peperiksaan, tidak melebihi 24 jam dan bertujuan untuk mengurangkan pelanggaran metabolisme garam air, serta merawat radang paru-paru aspirasi. Sejurus sebelum pembedahan, kandungan gastrik disedut.

Sebagai peraturan, anestesia endotrakeal dipilih sebagai kaedah anestesia.

rawatan selepas pembedahan. 3-4 jam selepas operasi, jika tiada kecederaan pada membran mukus perut atau duodenum, kanak-kanak diberi 7-10 ml larutan glukosa 5% melalui puting susu, selepas 1 jam - 10 ml payudara yang diperah. susu, dan kemudian (jika tiada muntah) ditetapkan setiap 2 jam untuk 10 ml susu. Selepas itu, 100 ml susu setiap hari ditambah setiap hari. Selepas 7-10 hari, kanak-kanak itu digunakan pada payudara dengan pemindahan ke 7 kali sehari.

Dalam kes kerosakan pada membran mukus duodenum, makan dimulakan tidak lebih awal daripada 24 jam selepas operasi. Sekiranya kanak-kanak terus muntah, maka jumlah susu agak berkurangan dan penyelesaian 1% novocaine ditetapkan, satu sudu teh tiga kali sehari. Jumlah cecair dan garam yang hilang diisi semula dengan kaedah parenteral, dengan mengambil kira data perbandingan dari ujian darah, berat badan kanak-kanak, dan keadaannya.

Dengan fenomena pneumonia aspirasi, terapi aktif yang dimulakan dalam tempoh pra operasi diteruskan. Untuk mengelakkan jangkitan pada luka dan berlakunya komplikasi, antibiotik digunakan (6-7 hari). Terapi vitamin ditetapkan. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-10-12 selepas pembedahan.

KULIAH Bil 11. Halangan usus kongenital

Pelanggaran patensi usus boleh dikaitkan dengan pelbagai faktor yang bersifat kongenital. Halangan akut yang paling biasa (pada bayi baru lahir). Kecacatan usus, mesenterium dan organ lain rongga perut boleh mewujudkan prasyarat anatomi untuk kejadian berkala serangan halangan pada kanak-kanak dari sebarang umur (halangan kongenital berulang). Keadaan ini juga memerlukan penjagaan pembedahan segera.

Halangan usus kongenital akut

Halangan akut paling kerap disebabkan oleh kecacatan tiub usus itu sendiri (atresia dan stenosis usus). Atresia dan subtotal stenosis secara klinikal tidak dapat dibezakan antara satu sama lain. Halangan kongenital akut selalunya disebabkan oleh mampatan tiub usus yang terbentuk secara normal (jenis halangan luaran). Mampatan boleh disebabkan oleh pelbagai sebab: saluran mesenterik yang tidak terletak dengan betul (lebih kerap duodenum dimampatkan oleh arteri mesenterik unggul); perekatan peritoneal, tumor atau sista rongga perut, pankreas anulus yang menutupi duodenum di bahagian menurun; pelanggaran putaran embrio usus tengah.

Meconium ileus, yang merupakan manifestasi paling awal dan paling teruk dari degenerasi cystofibrous kongenital pankreas, berdiri agak terpisah. Tidak seperti jenis halangan lain, lumen tiub usus dengan ileus meconium dipelihara. Halangan berlaku disebabkan oleh penyumbatan ileum terminal oleh mekonium yang diubah. Bahagiannya yang diperluas boleh berlubang dalam rahim, yang membawa kepada berlakunya perekatan. Dalam sesetengah kes, kandungan usus, memasuki rongga perut, menyebabkan tindak balas dalam badan dalam bentuk kalsifikasi kecil meresap peritoneum. Perforasi yang berlaku selepas kelahiran kanak-kanak disertai dengan perkembangan peritonitis. Halangan kongenital biasanya dibahagikan kepada dua kumpulan: tinggi, di mana halangan terletak di duodenum atau bahagian awal jejunum, dan rendah, apabila halangan berlaku di bahagian yang lebih jauh dari usus kecil dan besar. Menggabungkan anomali yang berbeza secara anatomi ke dalam satu kumpulan berdasarkan keseluruhan kesamaan gejala memungkinkan diagnosis awal dan betul, serta penyediaan praoperasi yang ditentukan secara patofisiologi.

Gambar klinikal halangan kongenital yang tinggi

Gambar klinikal halangan kongenital yang tinggi muncul, sebagai peraturan, dari hari pertama kehidupan, dan kadang-kadang pada jam pertama selepas kelahiran. Gejala yang paling konsisten dan awal adalah muntah. Dengan halangan duodenal, muntah berlaku sejurus selepas kelahiran, jumlah muntah adalah banyak, dan tidak mengandungi sebarang campuran hempedu, yang masuk sepenuhnya ke dalam usus. Sekiranya terdapat halangan duodenal di bawah. Vateri, serta dengan adanya halangan di bahagian awal jejunum, muntah berwarna dengan hempedu. Selepas bayi yang baru lahir diletakkan pada payudara ibu, muntah menjadi berulang dan berlimpah, melebihi jumlah susu yang diambil oleh bayi. Kekerapan muntah dan jumlah muntah agak berbeza bergantung pada jenis halangan. Dengan atresia ia lebih kerap, berterusan, mencolok dalam kelimpahannya. Kadang-kadang terdapat campuran darah dalam muntah. Dengan stenosis yang dikompensasikan sebahagiannya, muntah berlaku pada hari ke-2-4 kehidupan kanak-kanak dan biasanya tidak serta-merta selepas memberi makan, tetapi selepas 20-40 minit, kadang-kadang dalam "mata air".

Kanak-kanak yang mengalami halangan kongenital yang tinggi biasanya mempunyai mekonium. Jika halangan terletak di atas p. Vateri, jumlah dan warna mekonium hampir normal dan pelepasannya diperhatikan sehingga hari ke-3-4. Dengan halangan yang lebih rendah, jumlah mekonium adalah kecil, konsistensinya lebih likat daripada kanak-kanak yang sihat, dan warnanya kelabu. Sifat mekonium ini dikaitkan dengan ketidakmungkinan laluan hempedu dan cecair amniotik ke dalam usus distal. Dengan atresia dan stenosis subtotal, biasanya terdapat satu pelepasan mekonium atau dalam bahagian kecil beberapa kali dalam masa 1-2 hari, dan selepas itu tiada. Pada bayi baru lahir dengan atresia usus berganda, tiada mekonium diperhatikan. Dengan kilasan kongenital, daun mekonium, tetapi dalam jumlah yang sedikit. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahawa halangan (volvulus) terbentuk dalam tempoh perkembangan rahim yang lewat, selepas tiub usus sebahagian besarnya diisi dengan hempedu dan cecair amniotik. Dalam sesetengah kes, pada kanak-kanak dengan mampatan lumen usus yang tidak lengkap, najis peralihan yang sedikit mungkin muncul pada hari ke-6-7.

Tingkah laku kanak-kanak dengan halangan usus tinggi kongenital adalah normal pada hari pertama, tetapi kelesuan kemudiannya mungkin muncul. Pada mulanya, bayi yang baru lahir secara aktif menghisap, tetapi apabila keadaan umum bertambah buruk, dia enggan menyusu. Ciri adalah penurunan berat badan secara progresif (0,2-0,25 kg sehari). Sudah dari hari ke-2 fenomena dehidrasi dinyatakan dengan jelas.

Perut membengkak di bahagian atas (terutamanya di kawasan epigastrik) disebabkan oleh perut yang buncit dan duodenum. Pada hari-hari pertama, anda boleh melihat gelombang peristalsis. Selepas muntah yang berlimpah, bengkak di kawasan epigastrik berkurangan, kadang-kadang hilang sepenuhnya. Terdapat sedikit penarikan balik perut bawah.

Pada palpasi, perut lembut, tidak menyakitkan sepanjang. Jika halangan itu disebabkan oleh tumor atau sista, maka biasanya pembentukan ini agak mudah dirasai melalui dinding perut yang nipis dan agak lembik. Dalam sesetengah kes, pada kanak-kanak dengan volvulus kongenital, adalah mungkin untuk meraba konglomerat dengan garis kabur dalam rongga perut.

Dalam darah pesakit dengan halangan yang tinggi, perubahan biokimia berlaku. Oleh kerana muntah yang berpanjangan, hipokloremia berkembang, nisbah berubah dan jumlah ion K berkurangan.^-dan Na+. Terhadap latar belakang exicosis, penebalan darah diperhatikan: peningkatan hematokrit, hemoglobin, peningkatan bilangan eritrosit dan leukosit.

Pemeriksaan X-ray

Dalam pengiktirafan halangan usus kongenital, kaedah radiologi sangat berharga. Tafsiran data radiologi yang betul membantu menavigasi tahap halangan, sifatnya dan diperlukan untuk diagnosis pembezaan.

Kajian terhadap bayi baru lahir bermula dengan radiografi tinjauan rongga perut dalam unjuran anteroposterior dan sisi dengan kanak-kanak dalam kedudukan menegak. Dengan halangan yang tinggi, gejala radiologi agak ciri.Imej anteroposterior menunjukkan dua gelembung gas dengan paras cecair mendatar, yang sepadan dengan perut dan duodenum yang buncit, dan dua aras mendatar yang terletak pada ketinggian yang berbeza juga kelihatan pada imej sisi. Saiz gelembung gas adalah berbeza. Dengan gangguan lengkap patensi di bahagian asas usus, gas tidak dikesan. Kadang-kadang ia juga tidak hadir di dalam perut, dan kemudian perut "senyap" didedahkan secara radiologi. Dalam kes yang jarang berlaku, dengan stenosis yang dikompensasikan sebahagiannya dan kilasan kongenital, gelembung gas kecil tunggal dalam usus boleh dilihat.

Kehadiran gambar radiologi sedemikian dalam kombinasi dengan data klinikal membolehkan kita menganggap diagnosis halangan kongenital yang tinggi sebagai tidak diragukan. Walau bagaimanapun, kanak-kanak yang mengalami halangan jenis ini dinasihatkan untuk mendapatkan enema barium untuk menjelaskan kedudukan kolon. Sekiranya kolon sebahagiannya dipenuhi dengan kontras, terletak di sebelah kiri, seseorang harus memikirkan kehadiran kilasan midgut pada bayi baru lahir.Penjelasan mengenai punca halangan anatomi ini diperlukan untuk pengiraan yang betul tentang masa penyediaan praoperasi .

Diagnosis pembezaan

Halangan kongenital yang tinggi perlu dibezakan daripada beberapa penyakit kongenital dan diperolehi dengan simptomologi yang serupa.

Pylorospasm dimanifestasikan pada hari-hari pertama selepas kelahiran dengan muntah, yang berselang-seli dan kurang banyak dalam kuantiti berbanding dengan halangan usus kongenital.Selain itu, tiada campuran hempedu dalam muntah semasa pylorospasm. Walau bagaimanapun, dalam kes-kes halangan duodenal, hlm. Vateri hempedu dalam muntah juga tidak berlaku Radiografi biasa biasanya membolehkan anda menjelaskan diagnosis dengan gejala dua mangkuk ciri halangan tinggi dan ketiadaan gas dalam usus. Pemeriksaan sinar-X dengan agen kontras dalam kes halangan menunjukkan pengekalan separa iodolipol dalam perut dan laluan bebasnya ke dalam duodenum.

Kecurigaan stenosis pilorik berlaku pada kanak-kanak dengan stenosis subcompensated kongenital, di mana terdapat patensi usus separa. Muntah-muntah yang berterusan, dehidrasi progresif dan kurus kering, najis yang sedikit, dan distensi epigastrik dengan peristalsis gastrik yang boleh dilihat menjadikan penyakit ini serupa. Walau bagaimanapun, pewarnaan kekal muntah dengan hempedu boleh menghapuskan stenosis pilorik sepenuhnya. Diagnosis disahkan oleh pemeriksaan x-ray: dengan stenosis pilorik terdapat satu gelembung gas besar yang sepadan dengan perut yang diluaskan, di bahagian usus yang selebihnya pengedaran gas yang seragam kelihatan.

Hernia diafragma kongenital kadang-kadang disertai dengan muntah, yang menimbulkan diagnosis pembezaan dengan halangan kongenital yang tinggi. Tidak seperti halangan dalam hernia diafragma kongenital pada bayi baru lahir, disfungsi sistem pernafasan dan kardiovaskular menjadi perhatian. Pemeriksaan X-ray mendedahkan anjakan usus ke dalam rongga dada.

Trauma kelahiran ke otak selalunya disertai dengan muntah dengan campuran hempedu. Walau bagaimanapun, laluan mekonium adalah normal. Dengan kecederaan otak, gejala kerosakan pada sistem saraf pusat didedahkan. Diagnosis dijelaskan dengan pemeriksaan sinar-X.

Gambar klinikal halangan usus kongenital rendah

Salah satu gejala utama halangan usus rendah ialah ketiadaan meconium. Selepas pengenalan tiub keluar gas atau enema, hanya ketulan lendir tidak berwarna yang menonjol pada bayi yang baru lahir.

Muntah muncul agak lewat, pada akhir ke-2 - pada hari ke-3 kehidupan, dan biasanya tidak dikaitkan dengan pengambilan makanan. Jumlah muntah berbeza-beza (muntah sering berlimpah, kadang-kadang menyerupai regurgitasi), tetapi selalu terdapat pewarnaan hempedu. Tidak lama kemudian muntah mengambil watak mekonium dan memperoleh bau yang tidak menyenangkan.

Tingkah laku kanak-kanak pada jam pertama selepas kelahiran tidak memberi alasan untuk mengesyaki patologi, tetapi tidak lama kemudian kegelisahan motor muncul, bayi yang baru lahir menendang kakinya, enggan menyusu atau menghisap dengan sangat perlahan dan tidak tidur. Keadaan umum cepat merosot, gejala mabuk meningkat, kanak-kanak menjadi lesu, dinamik, kulit menjadi kelabu-pucat, dan suhu badan mungkin meningkat (37,5-38 °C).

Pada pemeriksaan, walaupun pada hari pertama, kembung seragam dikesan, yang berkembang pesat. Saiz perut selepas muntah tidak berkurangan. Melalui dinding perut anterior, gelung usus yang diregangkan oleh mekonium dan gas dikonturkan. Peristalsis mereka sering kelihatan, yang tidak dikesan dalam tempoh kemudian, kerana paresis usus berlaku. Perkusi menentukan tympanitis di semua bahagian perut. Auskultasi mendedahkan bunyi pekak yang jarang berlaku pada peristalsis usus. Palpasi perut adalah menyakitkan, disertai dengan kebimbangan dan tangisan kanak-kanak.

Dengan halangan mekonium, kadang-kadang (pada hari pertama selepas kelahiran) adalah mungkin untuk meraba tumor mudah alih berbentuk sosej sepadan dengan ileum terminal yang diregangkan oleh mekonium.

Sekiranya terdapat halangan yang disebabkan oleh mampatan usus oleh sista atau tumor, maka yang terakhir ditentukan dengan jelas.Pemeriksaan digital melalui rektum kadang-kadang dapat mengenal pasti neoplasma yang mungkin menutup pintu masuk ke pelvis. Pemeriksaan dalam kes lain halangan rendah tidak mendedahkan patologi. Lendir tidak berwarna meninggalkan di belakang jari.

Atresia ileum, serta usus besar, boleh menjadi rumit oleh peritonitis mekonium, yang berlaku akibat penembusan hujung buta usus yang terlalu tegang. Keadaan umum kanak-kanak pada masa yang sama merosot secara mendadak, muntah menjadi berterusan, suhu badan meningkat. Dinding abdomen anterior menjadi pekat, rangkaian saluran vena yang melebar kelihatan. Bengkak tidak lama lagi muncul di pangkal paha dan perineum (terutama skrotum). Dinding perut tegang. Hanya diagnosis awal komplikasi ini boleh memberi sedikit keyakinan dalam hasil rawatan yang menggalakkan.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan X-ray bermula dengan gambar tinjauan rongga perut. Radiografi menunjukkan gelung usus bengkak dengan pelbagai aras mendatar yang tidak sekata (halangan ileum distal dan kolon) atau beberapa gelembung gas besar dengan paras lebar (halangan jejunum atau ileum, ileus meconium). Jika halangan usus rendah disyaki, kajian dilakukan dengan agen kontras larut air yang disuntik ke dalam rektum dengan picagari melalui kateter. Dengan halangan yang rendah, radiograf menunjukkan usus besar yang menyempit secara mendadak yang dipenuhi dengan agen kontras. Perforasi bahagian usus yang mengembang di atas tapak halangan biasanya dikesan secara radiografi dengan kehadiran gas bebas dalam rongga perut.

Diagnosis pembezaan

Dengan halangan kongenital yang rendah, terdapat simptom yang sama dengan halangan dinamik (paresis usus) dan penyakit Hirschsprung. Penyakit ini mesti dikecualikan, kerana laparotomi yang salah dengan kehadiran halangan dinamik atau penyakit Hirschsprung akan membawa kepada kemerosotan mendadak dalam keadaan umum kanak-kanak.

Halangan lumpuh (berbanding kongenital) berlaku secara beransur-ansur dengan latar belakang penyakit umum yang teruk (peritonitis, radang paru-paru, sepsis, enterocolitis), biasanya 5-10 hari selepas kelahiran seorang kanak-kanak. Fenomena halangan dalam paresis usus tidak dinyatakan dengan cukup jelas, kurang berterusan. Dari anamnesis, ternyata meconium pada kanak-kanak berlepas secara normal, dan pada pemeriksaan biasanya terdapat najis (selepas tiub gas atau enema). Diagnosis pembezaan dibantu oleh pemeriksaan X-ray dengan pengenalan agen kontras melalui rektum. Dengan halangan lumpuh, rektum yang terbentuk dengan baik dan kolon sigmoid dengan lumen normal dikesan.

Penyakit Hirschsprung (bentuk akut) dari hari-hari pertama kehidupan ditunjukkan dengan ketiadaan najis bebas. Tidak seperti halangan rendah mekanikal kongenital, agak mudah untuk mencapai pelepasan gas dan jisim tahi dengan kaedah konservatif (urut perut, pengenalan tiub keluar gas, enema). Penentu dalam diagnosis adalah pemeriksaan x-ray kontras, yang mendedahkan pengembangan lumen usus besar, ciri penyakit Hirschsprung, dengan kehadiran zon agangliosis yang sempit.

Rawatan

Rawatan halangan usus kongenital adalah bahagian kompleks pembedahan kanak-kanak. Kematian kekal tinggi sehingga baru-baru ini. Prognosis penyakit bergantung terutamanya pada diagnosis tepat pada masanya, pembetulan pembedahan yang betul bagi kecacatan, penyediaan pra operasi yang rasional dan pengurusan pasca operasi.

Penyediaan praoperasi dijalankan secara ketat secara individu. Pada bayi baru lahir dengan halangan usus yang tinggi, tempoh dan kualiti penyediaan praoperasi bergantung kepada keterukan keadaan, masa kemasukan ke hospital, dan kehadiran komplikasi.

Sekiranya diagnosis ditubuhkan pada hari pertama selepas kelahiran, maka persediaan untuk operasi tidak melebihi 3-6 jam dan terhad kepada langkah-langkah umum (memanaskan kanak-kanak, pengenalan ubat jantung, terapi oksigen), serta mengeluarkan kandungan perut melalui kateter getah nipis, yang dimasukkan melalui hidung. Penyedutan cecair dan gas dari perut adalah perlu dalam semua kes. Kateter dibiarkan di dalam perut untuk terus menyedut cecair semasa pembedahan.

Dalam kes kemasukan lewat (2-4 hari), sebagai tambahan kepada langkah-langkah am, adalah perlu untuk memulakan pampasan keseimbangan air-garam terganggu dengan mendadak akibat muntah yang berpanjangan sebelum operasi. Di samping itu, pada kanak-kanak ini, berkaitan dengan fenomena radang paru-paru yang berkaitan, asidosis pernafasan sering dinyatakan, yang juga memerlukan pembetulan. Kanak-kanak itu diberi venesection dari vena jugular luaran atau tusukan vena subclavian dan cecair intravena dimulakan (larutan glukosa 10%, persediaan protein - albumin, plasma). Tempoh penyediaan pra operasi kanak-kanak dalam kumpulan ini adalah 12-24 jam.Jika volvulus kongenital disyaki selepas pemeriksaan sinar-X (irrigografi), maka tempoh penyediaan dikurangkan secara mendadak (3-4 jam) kerana risiko nekrosis usus. Apabila menjalankan terapi cecair, seseorang tidak sepatutnya mencapai pembetulan yang cepat dan lengkap (sehingga ujian darah normal diperoleh) gangguan garam air.

Dalam tempoh pra operasi, kanak-kanak berada dalam inkubator (28-32 °C) dan sentiasa menerima oksigen. Dalam kes pneumonia aspirasi, terapi anti-radang aktif ditetapkan. Tahap penyediaan untuk pembedahan dinilai oleh peningkatan dalam keadaan umum dan trend yang muncul ke arah normalisasi parameter darah biokimia.

Dengan halangan usus yang rendah, penyediaan praoperasi biasanya tidak melebihi 2-3 jam dan terdiri daripada langkah-langkah umum (memanaskan kanak-kanak, pengenalan ubat jantung, vitamin, antibiotik, lavage gastrik) dan dalam kes yang teruk (dengan mabuk yang jelas, hiperthermia) adalah bertujuan untuk perjuangan intensif dengan syarat-syarat ini. Tempoh pendek penyediaan praoperasi pada kanak-kanak dengan halangan usus rendah dikaitkan dengan perkembangan awal komplikasi teruk: perforasi usus, peritonitis.

rawatan selepas pembedahan. Pesakit diletakkan di dalam inkubator yang dipanaskan dengan suhu 29-3 ° C dan kelembapan 100%, sentiasa diberi oksigen lembap, ubat jantung dan antibiotik selama 7-8 hari.

Ciri menjaga bayi baru lahir yang telah menjalani pembedahan untuk halangan adalah sedutan berterusan wajib kandungan dari perut (setiap 3-4 jam) sehingga pelepasan cecair hijau berhenti.

Manipulasi yang meluas pada usus membawa kepada pelanggaran motilitas yang mendalam dalam beberapa hari. Dalam kes di mana anastomosis telah dicipta, patensinya dipulihkan secara beransur-ansur, dan pengumpulan sejumlah besar kandungan usus di atas anastomosis mungkin disertai dengan perbezaan jahitan. Untuk mengelakkan paresis usus dan memulihkan fungsinya dengan lebih cepat, anestesia epidural digunakan pada semua bayi baru lahir yang dibedah untuk halangan usus kongenital.

Dalam 2-3 hari pertama, kanak-kanak mendapat nutrisi parenteral sepenuhnya. Makan melalui mulut selepas pembedahan untuk halangan tinggi bermula pada hari ke-3-4, rendah - tidak lebih awal daripada hari ke-4-5. Mula-mula berikan susu ibu perahan dalam dos pecahan (5-7 ml) selepas 2 jam (bergantian dengan larutan glukosa 5%). Jumlah susu meningkat secara beransur-ansur, membawa kepada norma umur pada hari ke-8-12. Selepas penciptaan anastomosis usus, peningkatan perlahan dalam jumlah cecair yang diberikan melalui mulut ditunjukkan (disebabkan oleh fungsi anastomosis yang tidak mencukupi).

Pada kanak-kanak, selepas pembentukan anastomosis berbentuk Y yang "memunggah", pentadbiran cecair melalui saliran bermula pada keesokan harinya selepas pembedahan (3-5 ml setiap 2 jam), dan dari hari ke-3-4 pemberian makan oral dengan dos ditetapkan. Saliran yang dimasukkan ke dalam bahagian proksimal (diluaskan) usus berfungsi untuk sedutan berkala (setiap 2-4 jam) kandungan bertakung, penurunan yang menunjukkan fungsi normal anastomosis. Ini biasanya diperhatikan pada hari ke-6-8. Kemudian longkang dikeluarkan.

Bayi yang baru lahir digunakan pada payudara ibu ibu selepas jumlah cecair yang diberikan melalui mulut sepadan dengan norma umur.

Dari hari-hari pertama selepas operasi, arus UHF ditetapkan ke kawasan plexus solar, dan kemudian, dari hari ke-5-6, iontophoresis kalium iodida untuk pencegahan halangan pelekat. Jahitan kulit luka. dinding abdomen anterior dikeluarkan pada hari ke-10-11 selepas pembedahan.

Pengurusan kanak-kanak dengan ileus meconium selepas operasi mencipta enterostomi mengikut Mikulich mempunyai beberapa ciri. Kanak-kanak itu disuntik dengan larutan 5% pancreatin (7-5 ml) dua kali sehari selama 4-5 hari ke dalam aferen dan hujung keluar usus yang dikumuhkan, yang membantu melembutkan mekonium dan mengeluarkannya secara mekanikal. Pemakanan parenteral dijalankan selama 3-4 hari pertama, dan kemudian penyusuan pecahan melalui mulut bermula mengikut skema di atas. Pada masa yang sama, disyorkan (V. Toshovsky dan O. Vichitil) suntikan 6 kali ganda ke dalam perut 0,5 ml larutan 5% pancreatin (3 ml sehari). Menubuhkan diet pada masa akan datang, adalah perlu untuk memperkenalkan banyak protein dan vitamin (terutama vitamin A) dengan makanan, mengehadkan lemak secara mendadak.

Komplikasi dalam tempoh selepas operasi diperhatikan terutamanya pada kanak-kanak yang diterima lewat selepas kelahiran. Komplikasi yang paling teruk ialah peritonitis, yang berlaku disebabkan oleh ketidakcukupan jahitan anastomosis.

Peritonitis najis berkembang begitu cepat sehingga langkah-langkah yang diambil (operasi semula, antibiotik, rawatan pengukuhan am) jarang berjaya. Oleh itu, hanya pencegahan komplikasi sedemikian adalah langkah yang berkesan untuk mengurangkan kematian selepas pembedahan.

Pneumonia aspirasi adalah komplikasi yang kerap dan teruk yang berlaku terutamanya apabila peraturan asas untuk menguruskan pesakit sedemikian dilanggar pada semua peringkat rawatan.

Satu set langkah yang disyorkan oleh pakar dan untuk semua kanak-kanak selepas pembedahan bertujuan untuk mencegah dan merawat radang paru-paru aspirasi (sedutan berterusan kandungan perut, agen jantung, aerosol alkali, oksigen lembap, fisioterapi).

Halangan pelekat. Komplikasi ini jarang diperhatikan dalam tempoh selepas operasi. Rawatan bermula dengan langkah konservatif. Ketidakberkesanan terapi dalam masa 18-24 jam adalah petunjuk untuk campur tangan pembedahan - pembentukan anastomosis pintasan atau pemisahan perekatan (dengan halangan lewat).

Perbezaan tepi luka selepas pembedahan dan kejadian usus paling kerap dikaitkan dengan penyingkiran awal jahitan. Dalam kes sedemikian, pembedahan kecemasan ditunjukkan - jahitan lapisan demi lapisan dinding perut.

KULIAH No. 12. Sekatan usus kongenital berulang

Kecacatan usus dan mesenterium pada sesetengah kanak-kanak menyebabkan penyempitan lumen tiub usus yang tidak lengkap dengan pelanggaran fungsinya, yang mewujudkan prasyarat untuk kejadian berkala serangan halangan akut. Keadaan sedemikian juga boleh dikaitkan dengan kehadiran pembentukan sista kongenital pada rongga perut dan sebab-sebab lain.Tanda-tanda pertama penyakit ini biasanya berlaku beberapa bulan atau tahun selepas kelahiran disebabkan oleh kelemahan keupayaan pampasan badan dan perubahan dalam diet kanak-kanak.

Halangan usus berulang paling kerap berlaku berkaitan dengan stenosis bulat kongenital ileum dan kolon, gangguan giliran embrio normal "midgut", pemenjaraan hernia intraperitoneal dan mampatan lumen usus oleh pembentukan sista. Semua jenis penyakit ini dicirikan oleh gejala yang tidak konsisten, tetapi sifat halangan terputus-putus adalah perkara biasa. Ia adalah jauh dari selalu mungkin untuk mewujudkan punca halangan berulang kongenital sebelum pembedahan, tetapi pada masa yang sama terdapat beberapa ciri gambar klinikal dan rawatan setiap kumpulan yang disenaraikan.

1. Stenosis pekeliling usus

Gambar klinikal

Gambar klinikal bergantung pada tahap penyempitan dan penyetempatannya. Tanda-tanda pertama halangan dengan penyempitan ketara lumen usus kecil diperhatikan pada awal bayi. Kanak-kanak itu mengalami kebimbangan berkala, kembung perut, muntah. Kerusi itu jarang berlaku, tetapi bebas, gas berlepas. Serangan adalah jangka pendek, berlaku beberapa kali sehari, kadangkala kurang kerap. Kanak-kanak tidak mengambil payudara dengan baik, berat badan bertambah sedikit. Secara beransur-ansur, serangan kesakitan menjadi lebih sengit, pengekalan najis muncul, keadaan umum bertambah buruk, dan kanak-kanak itu dihantar ke hospital pembedahan dengan diagnosis halangan usus.

Apabila memeriksa pesakit, perhatian diberikan kepada kembung perut dan beberapa asimetri perut. Peristalsis yang kelihatan biasanya ditentukan. Bunyi usus didengar, perkusi - tympanitis. Perut sakit sedikit, ketegangan otot tidak dikesan. Pada pemeriksaan digital rektum, ampul kosong, mungkin terdapat sedikit najis. Tiada kerusi, gas tidak berlepas. Selepas enema, peningkatan sementara mungkin berlaku, gas boleh berlalu. Dalam kes penutupan lengkap akut lumen usus yang menyempit, kembung perut lebih ketara, kulit berkilat, palpasi menyakitkan. Peregangan berlebihan bahagian prestenotik membawa kepada nekrosis separa dinding usus dan perkembangan peritonitis.

Pemeriksaan X-ray membantu dalam membuat diagnosis. Radiografi biasa menunjukkan banyak tahap mendatar di bahagian atas abdomen dan gelung usus kecil yang mengembang gas. Kajian dengan agen kontras hanya boleh dilakukan dalam selang "cahaya". Diberi melalui mulut, suspensi cecair barium sulfat dalam kajian bersiri (setiap 2 jam) boleh dikesan kerana kelewatan yang lama di atas tapak penyempitan. Dalam kes akut, kajian sedemikian tidak boleh diterima.

Kehadiran stenosis kolon muncul pada usia yang lebih tua, biasanya selepas setahun. Pada mulanya, ibu bapa mencatatkan pengekalan najis yang kerap, kehadiran muntah, kehilangan selera makan, peningkatan dalam perut, dan ketinggalan dalam perkembangan fizikal. Kadang-kadang terdapat kebimbangan, kembung perut bertambah, tetapi selepas enema terdapat kerusi, gas pergi, dan kanak-kanak itu tenang. Fenomena mabuk kronik diperhatikan. Dalam kes yang jarang berlaku, bahagian usus yang sempit boleh disekat dengan batu najis atau badan asing, dan kemudian gambar halangan akut berlaku.

Stenosis yang kurang jelas untuk masa yang lama mungkin disertai oleh simptomologi yang sangat lemah: sembelit, serangan sakit ringan, penurunan selera makan. Dengan usia, kemungkinan pampasan dinding hipertropi di atas usus yang terletak melemah, dan gambaran klinikal menjadi lebih pasti. Serangan kesakitan bertambah kuat, berulang lebih kerap, biasanya digabungkan dengan kelewatan yang lama dalam najis. Secara beransur-ansur perut meningkat, ada muntah. Keracunan kronik, anemia hipokromik berkembang. Pada palpasi perut, usus besar mengembang dengan najis.

Pemeriksaan X-ray

Diagnosis dibantu oleh pemeriksaan radiologi dengan jisim kontras, yang menunjukkan pengembangan prestenotik dan kolon distal yang normal. Dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk kontur tempat penyempitan.

Rawatan

Dalam tempoh berulangnya halangan, operasi kecemasan ditunjukkan. Campur tangan pembedahan dilakukan di bawah anestesia endotrakeal dan pemindahan darah, laparotomi median dilakukan.

2. Sindrom Ledd

Gambar klinikal

Gambaran klinikal volvulus berulang usus tengah terkenal kerana ketidakkonsistenannya. Selalunya, tanda-tanda awal halangan adalah muntah dan regurgitasi hempedu pada kanak-kanak semasa bulan pertama kehidupan. Dalam sesetengah kes, penyakit ini tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun. Serangan sakit ciri boleh menjadi tunggal, berulang setiap hari atau mempunyai selang beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun. Pada kanak-kanak seperti itu, selera makan biasanya berkurangan, mereka ketinggalan di belakang rakan sebaya mereka dalam perkembangan fizikal. Kadang-kadang manifestasi awal tidak disedari, dan serangan pertama disertai dengan gambaran klinikal yang jelas tentang halangan usus akut.

Oleh itu, sakit paroksismal berkala di dalam perut dan muntah yang kerap mencadangkan halangan berulang yang berkaitan dengan putaran intrauterin terjejas pada usus tengah.

Dalam sesetengah kes, salah satu pengulangan volvulus disertai dengan gambaran jelas tentang halangan usus akut.Tiba-tiba, sakit perut teruk paroxysmal muncul, muntah berulang, pengekalan najis dan gas. Keadaan kanak-kanak merosot secara mendadak, dia melambung di atas katil, mengambil kedudukan terpaksa. Muka mempunyai ekspresi yang menyakitkan, mata tenggelam, nadi kerap, bertali. Keadaan kolaptoid berkembang.

Apabila memeriksa kanak-kanak semasa serangan yang menyakitkan, terdapat beberapa pembengkakan kawasan epigastrik dan penarikan balik abdomen bawah. Palpasi sedikit menyakitkan, tiada pembentukan dalam rongga perut tidak ditentukan. Pada pemeriksaan rektum digital, sfinkter mengecut dengan baik, ampula rektum kosong.

Pemeriksaan X-ray

Data yang paling objektif, bercakap tentang halangan, diperoleh melalui pemeriksaan sinar-X. Radiografi perut kosong (kedudukan tegak kanak-kanak) menunjukkan dua tahap cecair mendatar sepadan dengan perut buncit dan duodenum. Terdapat sejumlah kecil gas di dalam usus. Kajian kontras menjelaskan diagnosis. Suspensi per os barium sulfat ini terkumpul di bahagian bawah perut dan membentuk kontur duodenum yang distensi. Selepas beberapa jam, barium diedarkan dalam bahagian kecil di seluruh usus kecil, gelung yang dibentangkan dalam bentuk konglomerat. Dalam kes yang disyaki volvulus, enema barium adalah wajar untuk mengesan sekum. Jika yang terakhir terletak tinggi, maka seseorang boleh memikirkan sindrom Ledd atau mampatan duodenal bagi sekum yang tidak normal. Pada kanak-kanak yang mempunyai hubungan anatomi yang normal, usus besar (berbentuk S, melintang, kolon, menaik dan buta) mempunyai bentuk huruf "P", membentuk sudut kira-kira 90 dalam kelengkungan hepatik dan splenik. Pada kanak-kanak dengan sindrom Ledd, kolon sigmoid yang dipenuhi barium terletak lebih medial, jadi kolon melintang, seolah-olah, dipendekkan, terletak agak lebih rendah, dan sudut di antaranya dan kolon menurun dibulatkan dan dikurangkan.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dijalankan dengan penyakit yang disertai dengan muntah dan sakit perut.

Serangan cacing adalah penyakit yang agak biasa pada kanak-kanak yang lebih tua, menyebabkan serangan sakit perut. Sakit setempat di pusar. Semasa serangan, terdapat muntah, loya. Singkatnya serangan, data sejarah (kehadiran cacing dalam kanak-kanak, dll.), ujian makmal (darah, najis) dan pemeriksaan kanak-kanak biasanya membantu mengenal pasti punca penyakit. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah kanak-kanak, serangan sakit semasa pencerobohan helminthic sangat kuat dan berpanjangan sehingga pakar bedah mempunyai syak wasangka yang munasabah tentang halangan mekanikal. Dalam kes sedemikian, langkah konservatif konvensional membantu diagnosis pembezaan. Dengan pencerobohan helminthic, sakit kemudian berhenti, gas keluar.Kadang-kadang kekejangan usus kecil yang disebabkan oleh kehadiran ascaris tidak hilang, serangan sakit kekal, dan seseorang perlu menggunakan laparotomi percubaan.

Giardia cholecystitis adalah serupa dengan halangan berulang, kehadiran sakit paroxysmal di dalam perut. Walau bagaimanapun, penyetempatan mereka di hipokondrium yang betul, kehadiran titik sakit biasa, hati yang diperbesarkan, X-ray dan data makmal membolehkan diagnosis yang betul.

Rawatan

Rawatan volvulus midgut berulang hanya boleh melalui pembedahan.

Persediaan praoperasi kanak-kanak adalah terhad kepada lavage gastrik. Anestesia - am, kaedah intubasi

3. Hernia abdomen dalaman

Pergerakan gelung usus ke dalam kecacatan mesentery, omentum atau poket peritoneum (tanpa keluar dari viscera dari rongga perut) biasanya dipanggil hernia dalaman, yang pada kanak-kanak, sebagai peraturan, adalah kongenital.

Jika gelung usus yang disesarkan ditutup dengan kepingan peritoneum, yang membentuk sejenis kantung hernia, maka hernia dalaman tersebut dipanggil benar. Dalam kes anjakan organ melalui pembukaan di mesenterium atau kecacatan kongenital lain, hernia berlaku yang tidak dilindungi oleh kantung hernia, dan ia dipanggil palsu. Pada kanak-kanak, hernia paraduodenal kebanyakannya dijumpai.

Gambar klinikal

Hernia abdomen dalaman (kedua-dua benar dan palsu) boleh menjadi tanpa gejala tanpa had dan mula-mula dikesan oleh halangan usus pada orang dewasa atau kanak-kanak yang lebih tua. Ia tidak dikecualikan kemungkinan halangan usus akut dalam tempoh neonatal. Walau bagaimanapun, untuk hernia abdomen dalaman pada kanak-kanak, simptomologi halangan berulang adalah yang paling ciri.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan X-ray tidak banyak membantu dalam mengenal pasti hernia abdomen dalaman. Dalam kes yang jarang berlaku, adalah mungkin untuk mengenal pasti gelung usus kecil yang dipenuhi gas pada imej tinjauan, tertumpu dalam bentuk konglomerat bulat biasa (had hernia sac).

Untuk menjelaskan diagnosis, anda boleh menggunakan kajian kontras kolon, yang mempunyai kedudukan yang luar biasa, membongkok di sekeliling kantung hernia yang dipenuhi dengan gelung tercekik usus kecil.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan, seperti jenis halangan berulang kongenital yang lain, dijalankan dengan penyakit yang disertai dengan sakit perut, muntah, dan ketidakselesaan usus.

Rawatan

Operasi biasanya dijalankan mengikut tanda-tanda segera. Sebelum operasi, perut dibasuh dan infusi titisan intravena cecair dimulakan.

Tempoh penyediaan praoperasi adalah minimum - ia dihadkan oleh masa yang diperlukan untuk penyediaan ubat untuk anestesia.

4. Mampatan lumen usus oleh pembentukan sista

Sista rongga perut dan ruang retroperitoneal, serta penggandaan sista saluran gastrousus dalam beberapa kes menyempitkan lumen tiub usus dan menyebabkan kompleks gejala halangan berulang. Komplikasi ini boleh berlaku pada mana-mana umur.

Gambar klinikal

Dalam kes mampatan lumen usus oleh sista, sakit perut paroxysmal secara berkala berlaku, penyetempatan yang tidak dapat dikesan pada kanak-kanak kecil. Kanak-kanak yang lebih tua mengadu sakit di bawah pusar. Serangan disertai dengan muntah, pengekalan najis. Apabila memeriksa kanak-kanak, seseorang boleh perhatikan asimetri perut disebabkan oleh pembentukan seperti tumor yang menonjol dan pergerakan usus yang kelihatan. Palpasi cetek yang berhati-hati kadangkala berjaya menentukan jisim sista yang mudah alih dan menyakitkan dalam rongga perut. Kehadirannya disahkan oleh pemeriksaan digital melalui rektum. Pengenalpastian sista mesenterik bersaiz kecil hampir mustahil kerana anjakannya yang mudah dan kesukaran yang berkaitan dengan kebimbangan pesakit. Walau bagaimanapun, selalunya serangan sakit hilang dengan sendirinya, dan kanak-kanak berasa sihat semula. Semasa tempoh penurunan kesakitan, pemeriksaan palpasi yang berterusan dan dijalankan dengan betul biasanya mendedahkan sista. Sista mesentery, rumit oleh volvulus gelung usus yang sepadan, ditunjukkan oleh gambar halangan usus akut.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X dalam kes sedemikian jarang membantu mengenal pasti punca sebenar penyakit.

Diagnosis pembezaan

Sista yang rumit perlu dibezakan daripada halangan usus mekanikal (kronik dan akut) yang disebabkan oleh sebab lain. Pengiktirafan punca sebenar penyakit adalah sukar kerana simptomologi yang sama dan mood tertentu pakar bedah, yang tidak memikirkan kemungkinan kehadiran sista yang jarang berlaku pada kanak-kanak. Walau bagaimanapun, analisis terperinci data anamnestik (serangan berkala kesakitan, sembelit, muntah, pembesaran perut) dan simptomologi klinikal (kehadiran jisim sista dalam rongga perut, manifestasi atipikal yang didakwa intususepsi, halangan helminthic), beberapa radiologi. penemuan harus membimbangkan berhubung dengan sista mesenterik yang rumit.

Rawatan

Kanak-kanak dengan sista mesenterik yang rumit perlu dibedah selepas diagnosis. Pilihan kaedah campur tangan pembedahan ditentukan oleh sifat sista dan keadaan pesakit.

rawatan selepas pembedahan. Semua kanak-kanak diberi antibiotik secara intramuskular, vitamin kumpulan B dan C, ubat jantung (mengikut petunjuk), oksigen untuk 2-3 hari pertama. Untuk mengelakkan radang paru-paru, kanak-kanak diberi kedudukan tinggi, fisioterapi, senaman pernafasan, dan kerap berpusing di katil dijalankan. Di hadapan muntah, perut dibasuh 1-2 kali sehari dengan larutan soda hangat 1%. Sekiranya operasi Ledd atau pemisahan perekatan dilakukan tanpa melanggar integriti usus, maka kanak-kanak itu mula minum pada penghujung hari pertama. Untuk pencegahan kesakitan dan memerangi paresis usus, anestesia epidural jangka panjang (1-3 hari) ditunjukkan. Dalam kes di mana reseksi usus dilakukan atau anastomosis pintasan terbentuk, kanak-kanak itu menjalani pemakanan parenteral selama 4 hari. Pampasan untuk kekurangan protein akibat kekurangan zat makanan kronik dan kehilangan semasa pembedahan adalah sangat penting. Jumlah plasma darah dan albumin yang diberikan bergantung pada umur. Pemindahan darah dilakukan tidak lebih daripada 2 kali seminggu. Harus diingat bahawa cara terbaik untuk memulihkan semua jenis metabolisme adalah melalui mulut, yang bermula dari hari ke-2-2. Pertama, kanak-kanak menerima makanan cair (sup, jeli, kefir, semolina cair, epal parut). Kemudian secara beransur-ansur diet diperluaskan dan meningkat dalam jumlah. Sekiranya tiada komplikasi, berjalan dibenarkan dari hari ke-3-7. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-8-9. Tampon diketatkan selepas 10-6 hari, diikuti dengan penyingkiran beransur-ansur pada hari ke-7-14. Rongga sisa sekali lagi dipasang dengan longgar selepas dibasuh dengan antibiotik, menukar tampon selepas 16-3 hari, menghalang penutupan pembukaan luaran. Pemusnahan rongga selesai pada akhir bulan ke-4.

Dalam kes di mana operasi Ledd dilakukan, kawalan sinar-X dilakukan sebelum pelepasan untuk menentukan lokasi sekum. Rawatan pembedahan bagi halangan berulang dalam kebanyakan kes berakhir dengan jayanya.

KULIAH No. 13. Intussusception usus akut

Pengenalan bahagian tertentu usus ke dalam lumen di bawah (atau di atas) kawasan yang terletak dipanggil invaginasi Pada masa yang sama, di tapak suntikan, usus mempunyai tiga silinder: luar dan dua dalaman - intususepsi. Bahagian atas intussusceptum biasanya dipanggil kepala, yang sepadan dengan peralihan silinder dalam ke tengah. Peningkatan panjang bahagian intussusceptum usus berlaku hanya disebabkan oleh skru silinder luar, "kepala" intussusceptum kekal tidak berubah. Kemajuan invaginate disertai dengan "mengetatkan" dan pelanggaran mesenterium bahagian implan usus antara silinder dalam dan tengah (membran serous menghadap satu sama lain). Dalam kes yang jarang berlaku, intussusceptions "berganda" diperhatikan, di mana kompleks invaginat dimasukkan ke dalam usus bawah, membentuk 5 silinder. Pengenalan usus pada kanak-kanak berlaku terutamanya secara isoperistaltik ke arah aboral.

Intussusception, sebagai jenis halangan usus akut yang paling biasa pada kanak-kanak, boleh berlaku pada sebarang umur. Pada bulan pertama kehidupan, ia diperhatikan sangat jarang. Pada usia bayi antara empat bulan dan satu tahun, intususepsi berlaku paling kerap (1%). Tahun kedua kehidupan menyumbang kira-kira 80% daripada kes intususepsi yang didiagnosis.

Penyebab langsung intussusception pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan dianggap sebagai perubahan dalam ciri rejimen diet dalam tempoh umur ini. Pelbagai penyakit usus (dispepsia, kolitis) adalah agak penting.Pada kanak-kanak berumur lebih dari 1 tahun, punca mekanikal intususepsi (polip, diverticula, tumor dinding usus, stenosis) agak kerap diperhatikan.

Intussusception boleh berlaku di mana-mana peringkat saluran usus. Pengenalan terpencil usus besar ke dalam usus besar dan usus kecil ke dalam usus kecil agak jarang berlaku, terutamanya pada kanak-kanak berumur lebih dari 1 tahun. Selalunya, pengenalan berlaku di kawasan sudut ileocecal, yang dikaitkan dengan ciri-ciri anatomi bahagian usus ini pada masa bayi: mobiliti sekum dan ileum yang lebih besar, kehadiran mesenterium yang kerap, kekurangan perkembangan injap. radas injap Bauhinian, percanggahan antara diameter ileum dan ampulanya.

Bukan sahaja gambaran klinikal, langkah terapeutik, tetapi pada tahap tertentu prognosis penyakit bergantung pada penyetempatan pengenalan utama (tahap pembentukan kepala faraj) dan sifat kemajuan selanjutnya. Klasifikasi intususepsi X. I. Feldman boleh dianggap paling boleh diterima untuk tujuan praktikal:

1) intususepsi usus kecil (3,5%) - pengenalan usus kecil ke dalam usus besar;

2) ileocolic intussusception (41%) - pengenalan ileum ke dalam ileum dan kemudian ke dalam kolon melalui peredam Bauginian (simple ileocolic intussusception). Dengan kemajuan lanjut intussusceptum, bahagian kolon yang buta dan terletak lebih jauh terlibat (intussusception ileokolik berganda, kompleks);

3) invaginasi kolon buta (52,7%) - kepala invaginate adalah bahagian bawah caecum. Apendiks dan ileum terminal ditarik balik secara pasif di antara silinder intussusceptum;

4) invaginasi kolon (2,8%) - pengenalan kolon ke dalam kolon;

5) bentuk intususepsi yang jarang berlaku (pencerobohan terpencil pada apendiks, intussusception retrograde, berbilang).

Perubahan patologi dalam usus semasa invaginasi bergantung pada lokasi pengenalan dan tempohnya. Kajian klinikal dan patoanatomi menunjukkan bahawa dengan invaginasi usus kecil, nekrosis usus biasanya berlaku selepas 12-24 jam, dan dengan invaginasi ileokolik (disebabkan oleh pemenjaraan tambahan di kawasan injap Bauhinian), nekrosis boleh dijangkakan dalam 6-12 jam pertama Hanya dengan buta Dalam invaginasi kolon dan kolon, gangguan peredaran darah berkembang dengan perlahan, dan nekrosis dinding usus berlaku lebih lama kemudian.

Gambar klinikal

Gambar klinikal intususepsi akut bergantung pada tahap pengenalan usus, umur kanak-kanak dan masa yang telah berlalu sejak permulaan penyakit.

Disebabkan fakta bahawa pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun, intussusception paling kerap diperhatikan di kawasan sudut ileocecal (buta-colon dan iliac-colon), gambaran klinikal bentuk-bentuk ini pada masa bayi boleh dianggap tipikal. Intussusceptions usus kecil dan usus besar mempunyai beberapa ciri simptom yang memerlukan perlindungan berasingan. Retrograde dan pelbagai invaginasi ditunjukkan oleh gejala pengenalan biasa penyetempatan yang sepadan. Analisis gambaran klinikal penyakit dalam banyak kes memungkinkan untuk menubuhkan bukan sahaja diagnosis invaginasi, tetapi juga untuk mencadangkan bentuk pentadbiran. Pada tahap tertentu, kaedah penyelidikan sinar-X menyumbang kepada perkara ini.

Gambar klinikal intussusception sekum-kolon dan ileo-kolon. Penyakit ini bermula secara akut, di kalangan kesihatan penuh. Tiba-tiba, kanak-kanak itu mula bimbang dengan mendadak, menjerit kejang dengan kaki. Muka menjadi pucat, kadang-kadang berpeluh sejuk. Kanak-kanak yang lebih besar memegang perut mereka dengan tangan mereka, cenderung untuk mengambil kedudukan lutut-siku. Kanak-kanak tidak tenang dalam pelukan ibu, enggan menyusu. Serangan kesakitan biasanya tidak lama (3-7 minit). disertai dengan muntah dan berhenti secara tiba-tiba seperti yang bermula. Kanak-kanak itu segera tenang, tingkah lakunya menjadi normal; menghisap payudara ibu, berminat dengan mainan. Selepas beberapa minit (5-10, kadang-kadang 15-20), serangan sakit diulang dengan kekuatan yang sama. Sekali lagi, kanak-kanak itu mula memulas kakinya, menjerit, bimbang dengan tajam, melambung dan berpusing di atas katil atau dalam pelukan ibu bapanya. Muntah berulang. Selang "cahaya" antara kontraksi secara beransur-ansur menjadi lebih lama, tetapi keadaan umum kanak-kanak semakin teruk. Dia menjadi lesu, dinamik, kehilangan minat terhadap alam sekitar, menolak makanan. Serangan berulang secara beransur-ansur kehilangan keterukan mereka, tidak disertai dengan kegelisahan motor yang tajam.

Kejadian kesakitan bergantung kepada pelanggaran dan ketegangan mesenterium, kekejangan tajam usus di kawasan intususepsi. Peningkatan berkala dalam peristalsis, diikuti dengan kelemahan fungsi motor usus (tindak balas kepada kerengsaan sakit secara tiba-tiba), menerangkan sifat kekejangan kesakitan. Keamatannya bergantung pada daya mampatan mesenterium yang ditanam oleh silinder invaginat dan tahap ketegangannya.

Apabila edema dan gangguan peredaran darah meningkat, rasa sakit berkurangan disebabkan oleh permulaan perubahan neurologi dan had kemajuan invaginat ke arah aboral.

Pada jam pertama penyakit ini, kanak-kanak mungkin mempunyai najis bebas. Selalunya, najis biasa diperolehi selepas enema, yang diberikan kepada kanak-kanak sebelum pemeriksaan doktor oleh ibu bapa. Walau bagaimanapun, selepas kerusi, sifat serangan tidak berubah. Beberapa jam selepas permulaan penyakit, kanak-kanak itu mempunyai najis dengan sejumlah besar darah gelap tanpa najis, tetapi dengan kehadiran lendir yang wajib.

Kadang-kadang pelepasan dari rektum mempunyai ciri-ciri jisim mukus seperti jeli berdarah. Dalam sesetengah kes, kehadiran darah ditentukan hanya selepas enema. Perlu diingatkan bahawa pembebasan darah dengan lendir dari dubur adalah salah satu tanda intususepsi yang paling penting. Data anamnesis biasa membenarkan mengesyaki intususepsi dengan sebab tertentu. Maklumat yang tidak kurang berharga untuk diagnosis diperolehi oleh doktor semasa pemeriksaan kanak-kanak.

Keadaan umum apabila dimasukkan ke klinik pada jam pertama penyakit biasanya dinilai oleh pakar bedah yang bertugas sebagai sederhana (28%) atau teruk (66%). Kulit dan membran mukus yang kelihatan agak pucat atau berwarna normal. Lidah lembap, sedikit bersalut dengan salutan putih. Nadinya kerap (100-120 denyutan seminit), pengisian yang memuaskan. Suhu badan adalah normal atau subfebril. Perut bentuk betul, tidak buncit.

Peristalsis yang kelihatan biasanya tidak diperhatikan. Palpasi perut tidak menyakitkan, ketegangan otot dinding perut anterior tidak ditentukan. Salah satu simptom intususepsi yang terawal dan paling berterusan ialah kehadiran pembentukan seperti tumor dalam rongga perut, yang dapat dirasakan di sepanjang kolon (bersamaan dengan kemajuan intususepsi), lebih kerap di hipokondrium kanan. Intussusceptum diraba sebagai penggelek licin memanjang, konsistensi anjal lembut mudah alih sederhana. Dalam kebanyakan kes, palpasi atau anjakan intussusceptum disertai oleh sensasi sakit kecil (kebimbangan jangka pendek kanak-kanak, penentangan terhadap pemeriksaan) atau menyebabkan serangan semula sakit yang tajam.

Dengan tingkah laku gelisah kanak-kanak, sangat sukar untuk mendapatkan data diagnostik yang betul apabila memeriksa perut. Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk mencari cara untuk menenangkan kanak-kanak itu. Anda boleh menunggu seketika sehingga serangan sakit berlalu dan pesakit tertidur. Dalam kes-kes yang jarang berlaku (lebih kerap dengan pemeriksaan yang tidak cekap), seseorang itu perlu menggunakan anestesia jangka pendek atau mengendurkan otot-otot dinding perut dengan memperkenalkan pelemas otot bertindak pendek. Perlu diingat bahawa hanya pakar anestesi yang berpengalaman boleh menggunakan relaxant untuk diagnosis intususepsi.

Gejala tambahan, yang ditentukan oleh palpasi abdomen pada hampir separuh bayi dengan intususepsi sekum-kolon dan ileo-kolon, adalah kehancuran kawasan iliac kanan akibat anjakan sekum semasa pelaksanaannya.

Semua kanak-kanak yang disyaki intususepsi harus menjalani pemeriksaan digital melalui rektum. Teknik mudah ini sering membantu diagnosis, membolehkan anda mengesan beberapa tanda ciri intususepsi. Sekiranya kanak-kanak mempunyai halangan, maka doktor kadang-kadang dapat melihat kelonggaran sphincter yang ketara apabila memasukkan jari ke dalam rektum. Gejala ini tidak kekal, tetapi ia perlu diambil kira dalam kompleks peperiksaan. Untuk invaginasi, ketiadaan najis dalam ampula rektum (ampule kosong) agak ciri. Dengan lokasi intussusceptum yang rendah, kepala usus yang ditanam dapat dikesan dengan hujung jari. Kadang-kadang, dengan pemeriksaan bimanual, adalah mungkin untuk meraba "tumor" yang tidak ditentukan oleh palpasi mudah perut melalui dinding perut. Pada akhir peperiksaan, adalah sangat penting untuk mencari tompok rektum yang mengotorkan jari atau muncul selepas ia dikeluarkan dari dubur. Kehadiran darah gelap dan lendir tanpa najis boleh dianggap sebagai salah satu gejala intususepsi yang paling boleh dipercayai yang diperoleh apabila memeriksa rektum dengan jari.

Gambar klinikal adalah tipikal untuk manifestasi awal intususepsi (6-12 jam pertama). Sekiranya diagnosis tidak dibuat dalam tempoh ini, maka pada sesetengah kanak-kanak keterukan gejala halangan mula lancar (peringkat III). Tingkah laku pesakit berubah, mereka kurang bimbang, tangisan mereka menjadi lemah, dan fenomena mabuk dan dehidrasi meningkat. Suhu badan meningkat ke tahap subfebril. Lidah kering dan ditutup dengan salutan coklat. Terdapat penurunan ketara fenomena halangan. Menjelang akhir ke-2 - permulaan hari ke-4 penyakit, tingkah laku bayi mempunyai sedikit persamaan dengan yang dicatatkan pada peringkat awal intususepsi. Kebimbangan berkala yang tajam digantikan dengan sikap tidak peduli sepenuhnya terhadap alam sekitar. Fenomena mabuk semakin meningkat. Suhu badan meningkat, nadi kerap, pengisian lemah. Tanda-tanda peritonitis dan paresis usus muncul. Perut bengkak, tegang, tiada najis, gas tidak hilang. Dengan pemeriksaan digital melalui rektum, anda boleh mendapatkan gejala ciri intususepsi (sfinkter lembik, ampula rektum kosong, palpasi kepala intususepsi, keluarnya darah dan lendir di belakang jari yang dikeluarkan). Radiografi biasa rongga perut menunjukkan pelbagai aras mendatar - cawan Kloiber. Diagnosis intususepsi semasa pemeriksaan awal lewat biasanya amat sukar.

Gambar klinikal intususepsi usus kecil mempunyai beberapa ciri bergantung pada keparahan gangguan neurotropik dalam usus. Tanda-tanda pertama permulaan implantasi pada bayi akan menjadi kebimbangan yang teruk dan, sebagai peraturan, tangisan yang bernada tinggi dan kuat. Kanak-kanak yang lebih tua mengadu sakit yang tajam. Muka kanak-kanak menjadi pucat dan muntah, biasanya berulang kali. Tempoh kebimbangan dan menjerit berbeza-beza (10-20 minit). Kemudian pesakit agak tenang, tetapi selang "cahaya" biasa tidak berlaku, kanak-kanak tidak mengambil puting, menolak payudara ibu, kanak-kanak yang lebih tua mencatat penurunan, tetapi bukan kehilangan rasa sakit.

Selepas tempoh yang singkat, kebimbangan yang tajam timbul lagi, kanak-kanak itu menjerit, mengambil kedudukan terpaksa. Muntah berulang, muntah berwarna dengan hempedu, mempunyai bau tahi yang tidak menyenangkan. Serangan sakit selepas beberapa jam dari permulaan penyakit menjadi kurang berpanjangan dan sengit, tetapi keadaan umum pesakit semakin teruk. Nadi kerap, pengisian lemah, tekanan arteri berkurangan. Kanak-kanak menjadi lesu, dinamik, mengerang pada masa-masa, suhu badan meningkat kepada 37,5-38 C. Kulit pucat, dengan warna kelabu. Najis kekal normal untuk masa yang lama, pelepasan berdarah dari rektum muncul selepas 12-24 jam atau kemudian. Perut tidak bengkak, lembut. Pada palpasi, intussusceptum diraba dengan kesukaran tertentu, kerana lokasinya tidak stabil (biasanya di pusar), ia mudah alih dan biasanya bersaiz agak kecil. Pemeriksaan rongga perut adalah rumit oleh kesakitan yang berterusan di dalam perut, yang berkaitan dengan mana kanak-kanak itu menentang pemeriksaan, secara aktif menekan tekan perut. Untuk mengenal pasti intussusception dalam kes yang meragukan, seseorang harus menggunakan anestesia jangka pendek.

Pemeriksaan digital melalui rektum memberikan maklumat yang kurang daripada apabila dimasukkan ke dalam sudut ileocecal.Hanya kekosongan ampula rektum dan beberapa kelonggaran sphincter boleh berfungsi sebagai tanda halangan tidak langsung. Intussusceptum (walaupun dengan pemeriksaan bimanual) tidak ditentukan. Selepas jari dikeluarkan dari rektum, beberapa najis tanpa darah biasanya dikumuhkan. Hanya pada peringkat akhir anda boleh mendapat darah gelap ("tinggi") dengan campuran lendir.

Gambar klinikal intususepsi kolon. Pengenalan usus besar ke dalam usus kecil ditunjukkan oleh tanda-tanda klinikal yang kurang jelas berbanding dengan jenis invaginasi lain. Simptomologi yang dipadamkan terutamanya diperhatikan pada kanak-kanak yang lebih tua, yang jarang menunjukkan set tanda-tanda intususepsi yang tipikal.

Pada bayi, penyakit ini bermula dengan kebimbangan jangka pendek yang ringan. Keadaan umum kekal tidak berubah, serangan sakit agak jarang berlaku, mungkin ada muntah tunggal. Ibu bapa tidak selalu memberi perhatian yang sewajarnya kepada perubahan dalam tingkah laku kanak-kanak itu, dan hanya awal (pada jam pertama dari permulaan serangan sakit) penampilan darah dalam najis membuat anda berjumpa doktor. Pada kanak-kanak yang lebih tua, permulaan penyakit mungkin berbeza.

Apabila memeriksa pesakit, ia sentiasa mungkin untuk merasakan invaginate, yang terletak di kuadran kiri atas perut atau kawasan iliac kiri. Pemeriksaan jari melalui rektum selalunya membolehkan anda menentukan kepala intussusceptum. Sejumlah besar lendir berwarna raspberi dan darah cecair dikeluarkan di belakang jari yang diekstrak. Jisim tahi, sebagai peraturan, tidak wujud.

Dalam kes-kes yang jarang berlaku pengenalan kolon distal, kepala intussusceptum jatuh melalui dubur. Membran mukus usus yang prolaps adalah sianotik, agak edematous, dengan kawasan pendarahan.

Intussusception terpencil apendiks dalam manifestasi klinikal menyerupai apendisitis akut. Penyakit ini berlaku terutamanya pada kanak-kanak berumur lebih dari 4-5 tahun. Tanda-tanda utama biasa intususepsi sama ada tiada atau tidak dinyatakan dengan jelas. Invaginasi terpencil pada apendiks ditunjukkan oleh rasa sakit di kawasan iliac kanan, yang pada mulanya biasanya tidak begitu sengit. Serangan sakit digantikan dengan melegakan kesakitan jangka pendek. Walau bagaimanapun, kanak-kanak tidak boleh sentiasa mencirikan selang "cahaya" ini dengan tepat, dan doktor tidak melampirkan kepentingan yang sewajarnya kepada mereka. Jika pada jam pertama, dengan tinjauan yang disasarkan, adalah mungkin untuk mewujudkan kesakitan paroxysmal, maka selepas beberapa jam, mereka menjadi kekal.

Pada masa ini, tingkah laku kanak-kanak itu berubah, dia menolak makanan, menghentikan permainan luar yang biasa untuk usia ini. Keadaan umum kekal memuaskan untuk masa yang lama.

Suhu badan adalah normal. Muntah lebih kerap bujang. Najis adalah normal, kencing tidak menyakitkan. Lidah lembap, bersih, atau sedikit bersalut putih. Nadinya laju, pengisian yang memuaskan.

Perut adalah dalam bentuk yang betul, mengambil bahagian dalam tindakan pernafasan, pada palpasi ia lembut di semua jabatan, agak menyakitkan di kawasan iliac kanan. Sesetengah pesakit mengalami sedikit ketegangan pada otot rektus abdominis di sebelah kanan, yang menjadi lebih jelas pada peringkat akhir dari permulaan penyakit. Gejala Shchetkin-Blumberg pada kanak-kanak yang lebih tua dalam beberapa kes adalah agak positif. Palpasi kawasan lumbar tidak menyakitkan. Pemeriksaan digital melalui rektum tidak mendedahkan simptom ciri intususepsi.Tiada lelehan berdarah dari rektum.

Data daripada kajian makmal pada kanak-kanak dengan intususepsi biasanya tidak mewakili ciri-ciri penting.

Kaedah penyelidikan sinar-X

Radiografi tinjauan bukan kontras rongga perut tidak memberikan bantuan yang ketara dalam menubuhkan diagnosis intususepsi dan mendedahkan hanya beberapa tanda halangan tidak langsung (ketiadaan gas dalam usus besar, bayang-bayang homogen akibat intussusceptum, beberapa gelung usus kecil bengkak dengan gas dengan kehadiran paras cecair mendatar tunggal). Walau bagaimanapun, gambar x-ray yang serupa pada kanak-kanak, terutamanya bayi, boleh diperhatikan dalam penyakit lain. Data yang lebih berharga untuk diagnosis intususepsi disediakan oleh kajian kontras kolon dengan pengenalan udara. Petunjuk untuk kaedah penyelidikan ini adalah keraguan dalam diagnosis atau keperluan untuk menjelaskan jenis invaginasi, tetapi hanya dalam kes di mana penggunaan kaedah rawatan konservatif boleh diterima (pada bayi dan hanya dalam 12 jam pertama dari permulaan penyakit).

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan perlu dijalankan dengan penyakit yang disertai dengan serangan sakit perut, muntah, pelepasan berdarah dari rektum, kehadiran pembentukan seperti tumor dalam rongga perut. Pelbagai kombinasi simptom ini pada pemeriksaan pertama kanak-kanak dengan intususepsi sering tersilap ditafsirkan oleh pakar pediatrik sebagai manifestasi disentri, dispepsia, apendisitis dan penyakit akut lain. Ini terutamanya disebabkan oleh pengetahuan yang tidak mencukupi tentang varian gambar klinikal dan ciri-ciri perjalanan invaginasi, serta pemeriksaan pesakit yang tidak lengkap. Kurang kerap, kanak-kanak didiagnosis dengan intususepsi atau keadaan pembedahan lain yang mempunyai simptomologi yang serupa.

Pada bayi, intususepsi paling kerap disalah anggap sebagai disentri. Dalam kes sedemikian, anamnesis yang dikumpulkan dengan teliti, penilaian yang betul terhadap tingkah laku kanak-kanak dan data peperiksaan objektif hampir sepenuhnya mengecualikan kemungkinan ralat diagnostik. Untuk disentri, permulaan penyakit yang akut seperti itu, yang berlaku di tengah-tengah kesihatan yang lengkap dan disertai dengan serangan sakit perut yang teruk, diikuti dengan selang "ringan", adalah tidak biasa, yang tipikal untuk intususepsi. Membezakan penyakit ini, adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti pelepasan dari rektum.

Disentri dicirikan oleh kehadiran cecair najis dan lendir, bercampur dengan ketulan nanah, dengan coretan atau bekuan darah. Dengan intussusception, darah gelap cair dengan lendir (kadang-kadang dalam kuantiti yang banyak) dikeluarkan dari dubur, tetapi tanpa najis. Pembentukan silinder (berbentuk sosej) yang boleh dirasai dalam rongga perut mengesahkan diagnosis implantasi. Pemeriksaan dengan jari melalui rektum sering mendedahkan beberapa kekejangan sfinkter dalam disentri. Dengan intussusception, anda boleh merasakan "kepala" intussusceptum dengan hujung jari anda. Dalam kes-kes yang jarang berlaku diagnosis sukar, penggunaan kaedah penyelidikan tambahan ditunjukkan: palpasi rongga perut di bawah anestesia, kontras pemeriksaan X-ray kolon dengan udara.

Sindrom perut dalam penyakit Henoch-Schonlein selalunya mempunyai manifestasi yang serupa dengan intususepsi: serangan tiba-tiba sakit perut, muntah, dan najis berdarah. Diagnosis intususepsi yang salah, yang melibatkan laparotomi yang sia-sia, secara ketara memburukkan prognosis dalam penyakit Henoch-Schonlein. Malah akibat yang lebih teruk disebabkan oleh pengenalan usus yang tidak diiktiraf, yang diperhatikan dalam vaskulitis hemoragik. Untuk sindrom perut penyakit Shenlein-Genoch, ketidakstabilan dan ketidakstabilan simptom adalah ciri, manakala dengan intususepsi mereka memegang teguh dan berkembang. Ciri klinikal bentuk purpura perut yang tidak rumit boleh dianggap sebagai percanggahan antara keterukan keadaan umum pesakit dan tanda-tanda tempatan penyakit.

Kanak-kanak mungkin muntah dengan darah, yang jarang berlaku untuk intususepsi. Pendarahan usus dalam penyakit Henoch-Schonlein berlaku bersama dengan najis najis, manakala untuk intususepsi, kehadiran darah dan sejumlah besar lendir adalah tipikal. Umur pesakit juga perlu diambil kira. Intussusception dalam penyakit Henoch-Schonlein paling kerap diperhatikan pada kanak-kanak selepas umur 3 tahun. Gejala objektif utama invaginasi ialah kehadiran tumor seperti sosej yang mudah alih dan menyakitkan di dalam rongga perut. Untuk mengesannya pada pesakit yang gelisah, palpasi perut di bawah anestesia jangka pendek perlu dilakukan.

Pada kanak-kanak yang lebih tua, intususepsi selalunya perlu dibezakan daripada apendisitis akut. Ini berlaku apabila gejala implantasi yang paling tipikal tidak hadir pada permulaan penyakit. Gejala intususepsi pada kanak-kanak yang lebih tua biasanya kurang ketara berbanding dalam kes biasa pada bayi, bagaimanapun, pemeriksaan klinikal yang konsisten mendedahkan tanda-tanda ciri pengenalan usus. Berbeza dengan apendisitis semasa invaginasi, sakit perut bersifat kekejangan dengan selang "ringan".Tanda-tanda halangan usus (retensi najis, gas) juga bukan ciri apendisitis. Dengan intussusception, perut sentiasa lembut, manakala ketegangan di dinding perut adalah gejala apendisitis akut yang paling berterusan. Hanya dengan kemasukan lewat pesakit, apabila kanak-kanak dengan intussusception mengembangkan fenomena peritonitis, diagnosis pembezaan adalah mustahil, dan punca sebenar malapetaka dalam rongga perut dijelaskan semasa laparotomi segera.

Invaginasi terpencil pada apendiks disertai dengan gambaran klinikal yang serupa dengan yang diperhatikan dalam apendisitis akut, yang biasanya membawa kepada diagnosis yang salah. Serangan sakit kekejangan dengan selang jangka pendek melegakan kesakitan sering berlaku dengan apendisitis, dan pengenalan apendiks mungkin disertai dengan sakit tempatan pada palpasi dan ketegangan otot rektus dinding perut di kawasan iliac kanan; diagnosis akhir dalam kes sedemikian ditubuhkan semasa operasi.

Diagnosis pembezaan intususepsi yang paling sukar dengan ulser peptik diverticulum Meckel atau hemangioma usus. Dalam penyakit ini, pendarahan usus adalah gejala pertama dan utama. Tidak seperti intussusception, pendarahan tidak didahului oleh serangan sakit, kanak-kanak tetap tenang. Kanak-kanak yang lebih tua tidak mengadu tentang kesakitan. Pendarahan biasanya sangat ketara sehingga simptom anemia akut akan segera didedahkan, tidak diperhatikan semasa intususepsi. Darah yang dirembes daripada ulser diverticulum atau hemangioma Meckel tidak mengandungi lendir, yang merupakan ciri intususepsi. Palpasi dalam rongga perut tidak mendedahkan tumor seperti sosej, yang hampir selalu boleh dirasai semasa intususepsi (dalam kes yang meragukan atau apabila kanak-kanak bimbang, palpasi dilakukan di bawah anestesia jangka pendek). Pemeriksaan X-ray tidak banyak membantu dalam diagnosis pembezaan.

Poliposis kolon sering disertai dengan pendarahan besar-besaran. Walau bagaimanapun, sindrom kesakitan pada kanak-kanak sedemikian tidak diperhatikan, najis tetap tahi, dengan campuran darah merah atau lebih gelap dengan bekuan; anemia yang ketara. Pemeriksaan jari melalui rektum, sigmoidoskopi dan irigografi menjelaskan diagnosis.

Penyumbatan lumen usus oleh bola ascaris atau tumor agak sukar untuk dibezakan daripada intususepsi. Ketiadaan pelepasan berdarah melalui rektum memungkinkan sedikit sebanyak untuk meragui kehadiran pengenalan usus, bagaimanapun, dengan intussusception usus kecil, darah dalam najis mungkin tidak hadir untuk masa yang lama. Bentuk dan konsistensi tumor yang boleh dirasai dalam rongga perut mempunyai beberapa perbezaan - semasa intususepsi ia bujur, licin, mudah bergerak.

Sista berpintal pada rongga perut, berbeza dengan invaginasi, disertai dengan sakit tidak intensif yang bersifat kekal. Tiada gejala halangan usus yang jelas (pas gas, najis biasa). Pada jam pertama penyakit ini, sista boleh dirasai melalui dinding perut. Ia berbeza daripada intussusceptum dalam bentuk bulat dan kesakitan yang tajam. Dalam tempoh kemudian, fenomena peritonitis berkembang, perut menjadi tidak dapat diakses untuk palpasi, yang menimbulkan kesukaran yang serius untuk diagnosis pembezaan. Diagnosis yang salah dalam kes sedemikian tidak menyebabkan akibat yang serius - kedua-dua penyakit sama-sama memerlukan campur tangan pembedahan segera.

Rawatan

Prinsip utama rawatan invaginasi usus adalah kemungkinan disinvaginasi awal. Taktik pembedahan dan kaedah langkah terapeutik bergantung pada penyetempatan dan bentuk pelaksanaan, masa kemasukan dan umur kanak-kanak. Terdapat dua kaedah utama disinvagination - konservatif dan operatif. Setiap kaedah yang tidak bersaing ini mempunyai petunjuk dan kontraindikasi yang ketat, bergantung pada taktik pilihan kaedah rawatan individu yang dijalankan.

Rawatan konservatif intususepsi adalah lebih mudah dan lebih atraumatik daripada kaedah pembedahan. Ia berdasarkan prinsip tindakan mekanikal pada intussusception cecair atau udara yang dimasukkan di bawah tekanan ke dalam kolon. Terdapat sejumlah besar laporan dalam literatur tentang kejayaan penggunaan enema tinggi dengan penggantungan barium, yang dijalankan di bawah kawalan skrin X-ray. Walau bagaimanapun, penggunaan teknik ini agak sukar, dan keupayaan untuk menjelaskan bentuk intususepsi adalah terhad dan sukar untuk menentukan tekanan cecair yang telah timbul di dalam usus.

Dalam hal ini, baru-baru ini, untuk rawatan konservatif intususepsi, terutamanya suntikan udara berdos ke dalam kolon digunakan. Kaedah yang disyorkan oleh pengarang menyelamatkan kanak-kanak daripada laparotomi dan kemungkinan komplikasi selepas pembedahan, mengurangkan masa yang dihabiskan di hospital.Walau bagaimanapun, seperti yang ditunjukkan oleh pemerhatian dan data literatur, rawatan konservatif harus dihadkan oleh beberapa faktor.

1. Secara teknikal, intususepsi usus kecil tidak boleh diluruskan. Kesan udara yang disuntik melalui rektum (atau penggantungan barium sulfat) tidak dikenakan dengan daya yang mencukupi kepada invaginat yang terletak di dalam usus kecil.

2. Implantasi ileokolik akibat pelanggaran injap Bauhinian intussusceptum dan edemanya tidak ditangani dengan langkah konservatif walaupun pada tarikh paling awal kemasukan kanak-kanak ke klinik. Penubuhan bentuk invaginasi ini hanya mungkin dengan pemeriksaan X-ray yang mencukupi pada kolon dengan pengenalan udara semasa percubaan rawatan konservatif.

3. Meluruskan konservatif adalah berbahaya selepas 12 jam dari permulaan penyakit atau dengan sejarah yang tidak jelas, kerana nekrosis usus di kawasan kepala intussusceptum adalah mungkin. Tanggapan palsu tentang penyebaran pengenalan boleh membawa dalam kes sedemikian kepada akibat yang serius. Terma rawatan konservatif kemudiannya (sehingga 24 jam) boleh diterima dalam kes diagnosis tepat sekum-kolon atau intususepsi kolon.

4. Rawatan konservatif tidak berkesan dengan kehadiran punca mekanikal yang menyebabkan invaginasi (polip, diverticula). Pelurusan yang dicapai secara konservatif dalam kes sedemikian pasti akan menjadi rumit oleh penyakit berulang. Disebabkan fakta bahawa punca mekanikal berlaku terutamanya pada kanak-kanak berumur lebih dari 1 tahun, dan kehadiran polip atau diverticulum boleh ditubuhkan hanya apabila memeriksa usus semasa pembedahan, kami menganggap rawatan konservatif intususepsi dikontraindikasikan pada usia ini.

5. Kekambuhan intususepsi dalam sebarang bentuk dan penyetempatan tidak boleh ditangani secara konservatif, kerana walaupun pada bayi, implantasi semula biasanya dikaitkan dengan kehadiran punca mekanikal, penghapusan segera yang diperlukan untuk mencegah pengulangan penyakit yang baru. .

Oleh itu, rawatan konservatif intussusception ditunjukkan pada bayi dengan kemasukan awal ke hospital (sehingga 12 jam dari permulaan penyakit) dan penyetempatan kepala intussusceptum dalam kolon.

Penggunaan kaedah konservatif hanya dibenarkan di hospital pembedahan pediatrik khusus dan hanya oleh pakar bedah yang mempunyai pengalaman yang mencukupi dalam diagnosis klinikal dan radiologi dan rawatan pembedahan intususepsi pada kanak-kanak.

Rawatan konservatif intususepsi dengan menyuntik udara ke dalam kolon. 30-40 minit sebelum campur tangan, pesakit disuntik secara subkutan dengan larutan promedol dan atropin pada dos umur. Meluruskan intususepsi yang dihasilkan di dalam bilik x-ray. Kanak-kanak yang gelisah diberi anestesia topeng jangka pendek dengan nitrus oksida. Kanak-kanak diletakkan secara mendatar di atas meja mesin X-ray dan udara dimasukkan ke dalam kolon. Secara klinikal, meluruskan invaginasi disertai dengan peningkatan yang ketara dalam keadaan umum pesakit. Anak tidak lagi risau, rela mengambil payudara ibu, cepat tertidur. Pada palpasi abdomen, intussusceptum tidak ditentukan. Kerusi muncul dalam 5-12 jam.

Pengembangan separa dicirikan oleh:

1) pemeliharaan bayang-bayang invaginate pada radiograf dengan pergerakannya ke arah mulut;

2) perubahan dalam kontur dan bentuk bayang-bayang invaginate;

3) pengisian udara sekum, tetapi ketiadaan gas dalam usus kecil. Dalam kes sedemikian, kanak-kanak itu terus bimbang, menolak makanan. Palpasi kadangkala boleh menentukan intussusceptum, saiznya menjadi lebih kecil dan penyetempatan berbeza (lebih dekat dengan kawasan iliac).

Percubaan untuk menyahvagina yang tidak berjaya dikesan secara radiologi oleh kehadiran bayang-bayang invaginat daripada saiz dan bentuk asal, yang terletak di tempat yang sama. Kontur kolon tidak diisi sepenuhnya dengan udara, gas dalam usus kecil tidak dikesan.

Gambar klinikal selepas percubaan konservatif meluruskan intususepsi yang tidak berjaya tidak berubah berbanding sebelum permulaan rawatan.

Sekiranya percubaan tidak berjaya atau meluruskan separa intususepsi, kanak-kanak mesti segera dipindahkan ke bilik pembedahan dan meneruskan campur tangan pembedahan.

Pengurusan pesakit selepas meluruskan intususepsi konservatif tidak memerlukan langkah terapeutik khas. Pesakit diletakkan di dalam bilik pemulihan untuk pemerhatian. Perubahan sedikit dalam tingkah laku (kebimbangan, menangis, muntah) memerlukan pemeriksaan yang teliti terhadap kanak-kanak oleh pakar bedah (kemungkinan penyakit berulang atau pengembangan separa intususepsi yang dikaji). Sejam kemudian, mereka mula memberi pesakit air, jika tidak ada muntah, mereka menetapkan diet biasa untuk usianya.

Kanak-kanak dilepaskan ke rumah selepas intussusception yang diluruskan secara konservatif dalam 1-2 hari. Ibu bapa diberi amaran tentang keperluan untuk segera berjumpa doktor jika kebimbangan kanak-kanak itu muncul.

Penyediaan praoperasi haruslah jangka pendek dan intensif, dirancang secara individu untuk setiap pesakit.Dalam kes yang jarang berlaku, jika keadaan umum memuaskan, seseorang harus mengehadkan diri kepada langkah-langkah pembedahan am - lavage gastrik, penyediaan ubat untuk anestesia. Jika semasa kemasukan kanak-kanak itu menunjukkan mabuk yang teruk, dehidrasi, dan peritonitis, maka persediaan untuk operasi dijalankan dalam masa 2-3 jam, mencapai peningkatan dalam keadaan umum. Untuk melakukan ini, venesection dilakukan dan pentadbiran intravena 10% larutan glukosa dan hemodesis bermula. Pada masa yang sama, antipiretik ditetapkan (pada suhu badan melebihi 38 C). Pembedahan dilakukan di bawah anestesia endotrakeal dengan pernafasan terkawal dan pemindahan darah pelindung.

Rawatan selepas pembedahan. Pesakit diletakkan di unit rawatan rapi, ubat jantung, antibiotik spektrum luas, dan terapi oksigen ditetapkan. Semua kanak-kanak menjalani anestesia epidural yang berpanjangan selama 4-5 hari untuk mencegah dan merawat paresis usus. Fisioterapi anti-lekatan ditetapkan.

Alat infusi titisan intravena dibiarkan selama 1 hari, dan jika pemakanan parenteral diperlukan, untuk tempoh yang lebih lama.

Untuk mengenal pasti hipertermia yang agak kerap, suhu badan kanak-kanak diukur setiap jam 2. Peningkatan suhu melebihi 38 °C adalah petunjuk untuk langkah antipiretik.

Memberi makan kepada pesakit di mana operasi berakhir dengan disinvagination bermula 6 jam selepas campur tangan. Kanak-kanak yang disusui ditetapkan susu ibu perahan 15-20 ml setiap 2 jam.Selepas sehari, jika tiada muntah dan peningkatan dalam keadaan umum, 10-15 ml susu ditambah kepada setiap penyusuan, membawa kepada hari ke-4-5 untuk jumlah normal yang sepadan dengan berat badan dan umur kanak-kanak.

Hari ini, jumlah cecair yang hilang diberikan secara intravena. Sekiranya muntah berlaku selepas penyusuan pertama, maka kanak-kanak itu ditetapkan pemakanan parenteral selama sehari, bilas gastrik setiap 3-4 jam, dan hanya selepas itu penyusuan pecahan bermula semula.

Kanak-kanak yang lebih tua, 6-8 jam selepas operasi disinvagination, dibenarkan minum teh suam atau glukosa 30-50 ml setiap satu, menetapkan pemakanan parenteral pada masa yang sama. Dari hari ke-2, jika tidak ada muntah, diet cair digunakan, dipindahkan ke meja pasca operasi selepas 2-3 hari, dan diet biasa dibenarkan dari hari ke-6-7.

Kanak-kanak yang menjalani reseksi usus, pemakanan parenteral dijalankan selama tiga hari, membolehkan mereka minum jumlah cecair yang terhad dari hari kedua. Kemudian jadual pasca operasi cecair ditetapkan dan diet diteruskan sehingga dua minggu. Dengan tempoh pasca operasi yang tidak rumit, kanak-kanak itu dilepaskan pada hari ke-12-14.

Komplikasi dalam tempoh selepas operasi diperhatikan agak kerap. Kebanyakannya dikaitkan dengan kemasukan lewat kanak-kanak ke hospital atau taktik pakar bedah yang salah.

Hipertermia muncul pada jam pertama selepas pembedahan disebabkan oleh penjerapan produk toksik dari segmen usus yang divaginakan.

Langkah-langkah pencegahan yang tepat pada masanya diambil sebelum pembedahan dan pada permulaan kenaikan suhu, set langkah penyejukan farmakologi dan fizikal yang betul memungkinkan untuk menghapuskan komplikasi serius ini dalam hampir semua kes.

Paresis usus, yang berlaku disebabkan oleh gangguan peredaran yang meluas dari usus yang dijangkiti, mabuk dan, dalam beberapa kes, peritonitis, diperhatikan dalam 1/3 daripada pesakit yang dikendalikan.

Dalam kes lanjut, apabila kanak-kanak mengalami paresis usus yang teruk, sedutan sistematik kandungan bertakung dari perut adalah perlu. Enterostomy dengan pakar paresis usus menganggap kontraindikasi.

Suppuration luka selepas operasi. Pengenalan graduan getah ke dalam tisu subkutaneus semasa pembedahan selama 1-2 hari biasanya mengehadkan kemungkinan nanah yang meluas. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, keradangan luka berkembang, walaupun langkah konservatif berterusan. Muncul: edema, hiperemia kulit, keadaan umum kanak-kanak bertambah buruk, suhu badan meningkat.

Dalam kes sedemikian, sebahagian daripada jahitan kulit dikeluarkan dan pembalut sedutan digunakan. Selepas keradangan reda, tepi luka ditarik bersama dengan jalur pita pelekat. Penyembuhan berlaku dengan niat kedua.

Dalam sesetengah kes, nanah pada luka selepas pembedahan boleh menyebabkan kejadian usus. Langkah-langkah utama untuk mencegah komplikasi ini adalah memerangi paresis usus, terapi antibiotik dan fisioterapi. Kejadian yang terhasil adalah petunjuk untuk pembedahan segera di bawah anestesia am.

Peritonitis dalam tempoh selepas operasi berlaku disebabkan oleh kegagalan jahitan anastomosis atau nekrosis dinding usus dengan penilaian yang salah tentang daya majunya semasa disinvagination. Keadaan umum kanak-kanak semakin teruk, suhu badan meningkat, muntah berlaku, nadi menjadi kerap, lidah bergaris, kering. Exsicosis dan mabuk berkembang.

Peningkatan paresis usus. Dalam darah, leukositosis yang besar dengan peralihan ke kiri terserlah. Perut tegang, sakit tajam pada palpasi. Diagnosis peritonitis adalah petunjuk untuk laparotomi kedua.

Dalam keadaan umum yang teruk, penyediaan pra operasi intensif jangka pendek ditetapkan (transfusi cecair, darah, antipiretik). Campur tangan pembedahan dilakukan di bawah anestesia endotrakeal dan pemindahan darah pelindung.

Dalam tempoh selepas operasi, antibiotik spektrum luas ditetapkan (secara parenteral dan melalui pengairan ke dalam rongga perut), fisioterapi, lavage gastrik sistematik, dan anestesia epidural yang berpanjangan.

KULIAH Bil 14. Halangan usus pelekat

Proses pelekat mengiringi sebarang keradangan atau kecederaan rongga perut. Mana-mana laparotomi, walaupun dijalankan dalam keadaan aseptik, boleh menjadi momen predisposisi kepada pembentukan lekatan disebabkan oleh kerosakan yang tidak dapat dielakkan pada membran serus dengan tampon, instrumen pembedahan. Proses pembentukan lekatan dikaitkan dengan keupayaan peritoneum untuk menghasilkan pelekat. eksudat yang muncul apabila peritoneum rosak atau keradangan.

Sekiranya tiada jangkitan, maka fibrin dalam bentuk filamen nipis mendap pada permukaan yang rosak, dan unsur-unsur selular eksudat mengalami evolusi dan menimbulkan pembentukan gentian elastik dan kolagen, yang, berjalin dengan filamen fibrin, membentuk mesh. Permukaan mesh ditutup dengan lapisan nipis mesothelium, dan dengan itu penutup peritoneal dipulihkan dengan cepat (dalam beberapa jam). Dalam kes di mana terdapat peritonitis, proses pembentukan lekatan adalah lebih perlahan dan dengan pelbagai penyelewengan.

Terdapat sedikit fibrin dalam eksudat pada jam pertama, dan peningkatannya ketara pada hari ke-4-6. Kematian mesothelium semasa keradangan melepaskan thrombase, di bawah pengaruh fibrinogen yang ditukar menjadi fibrin. Proses enzimatik lain membawa kepada pembentukan gentian elastik dan kolagen, yang, menetap di permukaan usus yang rosak, membentuk jaringan halus, yang kemudiannya ditutup dengan mesothelium. Jika atas sebab tertentu proses ini tidak berlaku tepat pada masanya, maka tisu granulasi muncul dalam lesi, yang menimbulkan perekatan planar. Ini difasilitasi oleh paresis usus selepas operasi.

Dalam 5-7 hari akan datang, dengan perjalanan penyakit asas yang menggalakkan, lekatan biasanya hilang secara spontan. Walau bagaimanapun, proses menghapuskan lekatan planar boleh menjadi lebih lama, dan kemudian sebahagian daripadanya tumbuh menjadi kapilari darah nipis. Secara beransur-ansur (menjelang minggu ke-4-6) perekatan seperti kord yang berasingan terbentuk, nasibnya berbeza. Kebanyakan lekatan yang terhasil akibat peristalsis yang dipulihkan adalah terlalu tegang, menipis dan atrofi. Kurang biasa, mereka tumbuh menjadi saluran yang lebih besar, gentian otot, unsur saraf, dan penyerapannya menjadi mustahil.

Dalam tempoh selepas operasi, pada kebanyakan kanak-kanak, proses pelekat berjalan dalam rangka fisiologi dan tidak menyebabkan komplikasi. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes (terutamanya dengan paresis usus yang berterusan), pelbagai lekatan melekat bersama-sama gelung usus, mengganggu laluan kandungan dan mewujudkan keadaan untuk berlakunya halangan, yang bersifat obturasi. Komplikasi yang sama dalam tempoh selepas operasi juga diperhatikan apabila gelung usus dimeteraikan ke dalam infiltrat (abses) radang yang terhasil pada rongga perut.

Perekatan seperti kord yang terbentuk biasanya tidak nyata, tetapi pada sesetengah kanak-kanak beberapa bulan atau tahun selepas pembedahan, ia boleh menyebabkan tercekik halangan usus.

Oleh itu, halangan usus pelekat akut harus dibahagikan kepada dua kumpulan utama dengan perbezaan tertentu dalam manifestasi klinikal, taktik pembedahan dan kaedah rawatan pembedahan: halangan pelekat awal - obstruktif, berkembang dalam 3-4 minggu pertama selepas pembedahan (kekusutan gelung usus dan mampatan dengan berbilang pancang); halangan pelekat lewat - tercekik - berlaku beberapa bulan dan tahun selepas pembedahan (penyempitan dan pemampatan usus oleh lekatan seperti kord yang tinggal).

Kedua-dua halangan pelekat awal dan lewat diperhatikan terutamanya selepas pelbagai penyakit akut dan kecederaan organ perut, kurang kerap berlaku berkaitan dengan laparotomi "dirancang". Selalunya halangan pelekat merumitkan apendisitis akut.

1. Halangan usus pelekat awal

Kejadian halangan pelekat awal boleh berlaku pada pelbagai peringkat tempoh selepas operasi. Terdapat hubungan tertentu antara masa perkembangan komplikasi, sifatnya dan perjalanan penyakit yang mendasari.

Gambar klinikal

Pada kanak-kanak dengan paresis usus yang teruk dan peritonitis, bentuk halangan pelekat-paretik awal berkembang pada hari-hari pertama selepas pembedahan. Oleh kerana keadaan umum pesakit yang teruk dan gejala penyakit yang mendasari, simptomologi halangan pada mulanya tidak dinyatakan dengan jelas dan berkembang secara beransur-ansur. Kanak-kanak itu mengadu secara berkala meningkatkan kesakitan yang berterusan di dalam perut, tidak jauh berbeza daripada yang berlaku akibat paresis usus. Secara beransur-ansur, kesakitan menjadi kekejangan, muntah - lebih kerap dan berlimpah. Sekiranya siasatan kekal dimasukkan ke dalam perut kanak-kanak, maka peningkatan dalam jumlah cecair yang disedut dapat diperhatikan. Pembengkakan perut seragam, tipikal untuk paresis, agak berubah wataknya - asimetri muncul disebabkan oleh gelung usus individu yang melimpah dengan gas. Ada kalanya, peristalsis yang lembap boleh dikesan melalui dinding perut. Auskultasi secara berkala mendedahkan bunyi usus yang lemah.

Palpasi perut adalah menyakitkan kerana fenomena peritoneal yang sedia ada. Mengusap dinding perut meningkatkan peristalsis dan menyebabkan kesakitan berulang. Tidak ada najis bebas, selepas enema sifon, anda boleh mendapat sedikit najis, lendir dan gas.

Pemeriksaan X-ray membantu mengesahkan diagnosis halangan. Radiografi abdomen biasa menunjukkan berbilang aras mendatar dan gelembung gas dalam gelung usus yang buncit.

Dalam kes-kes apabila fenomena halangan pelekat timbul terhadap latar belakang terapi antiparetik intensif (anesthesia epidural yang berpanjangan), diagnosis sangat dipermudahkan. Selepas campur tangan, kanak-kanak itu mengalami peningkatan secara beransur-ansur dalam keadaan umumnya, fenomena paresis mula mereda, dan dalam tempoh ini terdapat sakit kekejangan di perut, muntah, kembung asimetri, motilitas usus yang kelihatan. Mereka berhenti menghantar gas. Bunyi usus bersuara jelas diauskultasi. Walau bagaimanapun, tempoh simptom halangan mekanikal yang lebih jelas adalah agak pendek, dan paresis usus berkembang.

Harus diingat bahawa pada jam pertama permulaan halangan pelekat, setiap suntikan trimekain ke dalam ruang epidural meningkatkan serangan sakit, disertai dengan muntah, kebangkitan ketara peristalsis gelung usus yang kelihatan terletak di atas tapak halangan.

Jarang sekali bahawa halangan usus akut berlaku dalam 2-3 hari pertama selepas operasi yang agak ringan, dilakukan secara segera atau dalam cara yang "berjadual". Gejala berlaku secara tiba-tiba terhadap latar belakang keadaan pasca operasi biasa. Kanak-kanak itu mula menjerit kerana sakit teruk di bahagian perut. Terdapat muntah kandungan gastrik.

Pada pemeriksaan, perut tidak bengkak, kadang-kadang asimetri dan peristalsis yang kelihatan ditentukan. Palpasi agak menyakitkan. Bunyi usus berdering berkala kedengaran. Tiada kerusi, gas tidak berlepas. Dalam kes sedemikian, pakar bedah harus memikirkan penyakit bersamaan yang terhasil - halangan mekanikal akut jenis cekik.

Satu bentuk mudah halangan pelekat awal, yang berkembang semasa tempoh mereda fenomena peritoneal dan peningkatan dalam keadaan umum kanak-kanak (5-13 hari selepas pembedahan), menunjukkan dirinya dengan paling jelas. Kanak-kanak itu tiba-tiba mengalami sakit paroxysmal di perut, keamatan yang secara beransur-ansur meningkat. Muntah muncul, pertama dengan jisim makanan, kemudian dengan campuran hempedu.

Apabila memeriksa perut, asimetri didedahkan kerana gelung usus yang distensi. Dari semasa ke semasa anda boleh melihat peristalsis yang kelihatan, yang disertai dengan serangan sakit. Bunyi usus yang kuat kedengaran semasa auskultasi. Dengan perkusi, tympanitis ditentukan di kawasan gelung usus yang bengkak. Palpasi mungkin disertai dengan peningkatan peristalsis dan serangan sakit berulang. Dalam selang antara serangan, perut lembut dan boleh diakses oleh palpasi. Gas secara berkala berlalu, najis pada mulanya mungkin bebas.

Ciri-ciri bentuk mudah halangan pelekat awal ialah peningkatan gejala klinikal. Selepas beberapa jam, keadaan umum semakin teruk, muntah menjadi kerap, kanak-kanak itu sangat bimbang kerana serangan sakit perut. Terdapat tanda-tanda dehidrasi. Lidah menjadi kering, dengan salutan putih. Nadi kerap. Data daripada ujian darah dan air kencing tanpa ciri. Imej radiografi kosong rongga perut mendedahkan paras mendatar yang tidak rata, tanpa penyetempatan ciri.

Serangan kesakitan boleh berakhir secara spontan, tetapi lebih kerap pemberhentian sementara kesakitan digantikan dengan pengulangan kompleks gejala halangan usus. Gas berhenti berlepas, tiada kerusi.

Untuk halangan pelekat awal yang disebabkan oleh infiltrat keradangan, permulaan yang agak beransur-ansur juga merupakan ciri. Walau bagaimanapun, fenomena halangan biasanya didahului oleh kemerosotan dalam keadaan umum kanak-kanak, peningkatan suhu badan. Infiltrat padat yang menyakitkan diraba dalam rongga perut. Keputusan ujian darah menunjukkan proses purulen. Dalam kes yang jarang berlaku, infiltrat terbentuk tanpa reaksi umum yang ketara pada bahagian pesakit, dan kemudian pemeriksaan kanak-kanak berkaitan dengan fenomena halangan memungkinkan untuk mendiagnosis punca utama malapetaka yang berkembang di rongga perut. .

Halangan pelekat tertunda awal, yang berlaku pada minggu ke-3-4 tempoh selepas operasi, biasanya merumitkan peritonitis jangka panjang yang teruk. Gejala klinikal dalam kes sedemikian lebih kerap menjadi ciri halangan pelekat awal yang mudah - mereka berkembang secara beransur-ansur, secara berkala menggiatkan. Walau bagaimanapun, halangan mungkin berlaku pada kanak-kanak yang berjaya menjalani pembedahan atau dibenarkan pulang ke rumah selepas pembedahan untuk apendisitis akut, trauma abdomen. Dalam kes ini, halangan biasanya berlaku dengan gambaran klinikal yang ganas dan mungkin disebabkan oleh pencekikan oleh perekatan seperti tali.

Rawatan

Rawatan halangan pelekat awal memerlukan pendekatan individu bergantung pada keadaan umum kanak-kanak, perkembangan penyakit yang mendasari, komplikasi yang berkaitan dan masa berlalu sejak operasi pertama. Dalam semua kes, rawatan bermula dengan satu set langkah konservatif, yang, sebagai persediaan sebelum operasi, agak kerap memungkinkan untuk menghapuskan halangan.

Tugas pakar bedah yang paling sukar dan bertanggungjawab adalah untuk menentukan dengan betul syarat-syarat rawatan konservatif yang boleh diterima dan, jika ia tidak berkesan, untuk memilih kaedah campur tangan pembedahan yang rasional.

Rawatan konservatif bermula selepas mengenal pasti tanda-tanda awal halangan pelekat. Dalam semua kes, pemakanan oral dihentikan, satu set langkah ditetapkan yang meningkatkan motilitas usus, mencegah mabuk dan dehidrasi, dan juga meningkatkan daya reaktif badan. Keamatan dan tempoh rawatan konservatif bergantung kepada keadaan umum kanak-kanak, kehadiran dan peringkat paresis usus, serta masa permulaan gejala halangan pelekat awal.

Sekiranya komplikasi timbul pada hari-hari pertama selepas pembedahan dengan latar belakang peritonitis sedia ada dan tahap II-III paresis usus yang teruk, maka rawatan konservatif harus ditujukan terutamanya untuk menghapuskan atau mengurangkan komponen paretik halangan.

Jika dalam tempoh selepas operasi, langkah-langkah antiparetik termasuk anestesia epidural yang berpanjangan, maka biasanya pada masa kanak-kanak mengalami halangan pelekat, motilitas usus sebahagiannya dipulihkan. Dalam kes sedemikian, pengenalan trimekain ke dalam ruang epidural diteruskan pada masa biasa, dan pada masa yang sama langkah terapeutik lain dijalankan: perut dibasuh dengan larutan soda 2%, enema sifon diberikan, hipertonik. larutan garam dan prozerin diberikan secara intravena. Kompleks serupa diulang setiap 2,5-3 jam.

Adalah lebih sukar untuk menjalankan rawatan konservatif dengan perkembangan halangan pelekat pada kanak-kanak di mana anestesia epidural yang berpanjangan tidak digunakan dalam tempoh selepas operasi. Dalam kes sedemikian, rawatan bermula dengan tusukan ruang epidural dan pentadbiran trimekain. Pada masa yang sama, perut dibasuh, enema sifon diberikan dan langkah pengukuhan umum dijalankan. Hanya selepas 3-7 sekatan (selepas 7-12 jam) biasanya terdapat sedikit peningkatan dalam keadaan umum, dan motilitas usus yang ketara muncul. Pada masa yang sama, jumlah kandungan gastrik yang disedut melalui tiub agak berkurangan. Mulai masa ini, kanak-kanak itu, serentak dengan sekatan epidural, ditetapkan ubat-ubatan yang meningkatkan motilitas usus (penyelesaian hipertonik, proserin), lavage gastrik dan enema sifon diteruskan, iaitu, keseluruhan kompleks rawatan konservatif bermula. Dengan kehadiran halangan mekanikal, ini menyumbang kepada kemunculan gejala ciri ileus - kanak-kanak mula bimbang secara berkala, mengadu peningkatan serangan sakit, asimetri perut muncul, dan kadang-kadang kelihatan peristalsis.

Pada kanak-kanak dengan halangan pelekat dan paresis usus yang teruk, langkah konservatif berterusan selama sekurang-kurangnya 10-12 jam.Jika dalam tempoh ini serangan sakit meningkat atau kekal intensiti yang sama, maka operasi ditetapkan. Dalam kes di mana peningkatan ketara dalam keadaan umum telah berlaku, kesakitan telah berkurangan dan jumlah kandungan gastrik yang disedut telah berkurangan, atau gas telah hilang dengan enema sifon, rawatan diteruskan selama 10-12 jam lagi. Baki pada masa ini atau gejala halangan berulang memerlukan campur tangan pembedahan.

Halangan pelekat awal yang berlaku semasa tempoh mereda fenomena peritoneal dan peningkatan dalam keadaan umum kanak-kanak juga tertakluk kepada rawatan konservatif. Pertama, pesakit dibasuh dengan perut dan meletakkan pembersihan, dan kemudian enema sifon. Jika, pada masa yang sama, gas tidak berlalu dan najis tidak diperoleh, anestesia epidural yang berpanjangan dimulakan. Selepas pengenalan "dos tindakan" trimecaine, prozerin intravena, larutan garam hipertonik ditetapkan, enema sifon diulang, dan perut dibasuh. Semua aktiviti ini biasanya disertai dengan peningkatan kesakitan (kadang-kadang muntah berulang) disebabkan oleh pengaktifan motilitas usus. Walau bagaimanapun, dalam 1/3 kanak-kanak, selepas 2-3 kursus terapi sedemikian, fenomena halangan mereda, dalam kes sedemikian, langkah konservatif berterusan sehingga 18-24 jam, dan mereka boleh berakhir dengan penghapusan lengkap komplikasi. Jika dalam tempoh 5-6 jam pertama rawatan konservatif tidak membawa kelegaan kepada kanak-kanak atau hanya mempunyai kesan sementara, relaparotomi ditunjukkan.

Taktik yang sama diikuti untuk halangan pelekat awal yang timbul dengan peritonitis terhad disebabkan oleh penyusupan yang muncul pada rongga perut.

Sekiranya halangan berlaku pada minggu ke-3-4 tempoh selepas operasi, sifat tercekik ileus adalah mungkin.Dalam hal ini, terapi konservatif intensif jangka pendek dibenarkan. Pesakit dibasuh dengan perut, letakkan enema sifon. Dalam kes yang jarang berlaku, fenomena halangan dihapuskan, tetapi biasanya tidak ada peningkatan dalam keadaan, dan kanak-kanak itu ditetapkan operasi.

Rawatan pembedahan. Jumlah dan sifat campur tangan pembedahan ditentukan oleh bentuk halangan pelekat awal. Harus diingat bahawa pemisahan beberapa lekatan planar dan penghapusan halangan "radikal" serentak adalah operasi yang paling berisiko. Kerosakan yang tidak dapat dielakkan pada perekatan yang teratur dan penutup serous usus semasa campur tangan ini mewujudkan keadaan untuk penyebaran pesat proses pelekat dan berulangnya halangan. Pada masa yang sama, jika pelekatan planar "segar" tidak cedera, maka dengan rawatan anti-radang dan fisioterapeutik aktif, perkembangan terbalik mereka pada kanak-kanak berlaku agak cepat. Oleh itu, dalam kes halangan pelekat awal, campur tangan pembedahan yang paling betul ialah pembentukan enterostomi sementara dengan jangkaan penyerapan semula perekatan dan pemulihan spontan laluan normal kandungan usus.

Pembedahan untuk halangan pelekat awal dilakukan di bawah anestesia endotrakeal dan pemindahan darah pelindung.

rawatan selepas pembedahan. Semua kanak-kanak diberi anestesia epidural yang berpanjangan selama 4-5 hari, dan dengan adanya bentuk halangan pelekat-paretik, ubat-ubatan tambahan ditetapkan yang meningkatkan motilitas usus. Teruskan rawatan intensif penyakit yang mendasari. Pemakanan parenteral dijalankan dengan infusi titisan ke dalam urat subclavian. Dari hari ke-2, fisioterapi anti-lekatan ditetapkan.

Dengan adanya enterostomy, luka di tandas beberapa kali sehari dan kulit dirawat dengan pes zink. Napkin steril diletakkan pada fistula (jangan dibalut), yang ditukar apabila ia basah dan kotor.

Apabila najis normal muncul (patensi usus dipulihkan), fistula ditutup dengan pembalut lemak dan dibalut. Lebih kerap, enterostomi ditutup dengan sendirinya, dalam beberapa kes adalah perlu untuk menghapuskan fistula usus melalui pembedahan.

Dari hari ke-4-5 selepas operasi mematikan usus yang dimeteraikan ke dalam penyusupan, mereka mula menyuntik larutan glukosa 5% melalui fistula (15-20 ml setiap 2-3 jam), kemudian jumlah cecair meningkat kepada 30-50 ml.

Apabila patensi bahagian usus yang terputus dipulihkan, larutan nutrien 3-4 ml (sup, glukosa, krim) perlahan-lahan diperkenalkan melalui fistula 100-150 kali sehari, yang sebahagiannya diserap. Kanak-kanak dilepaskan selepas najis menjadi normal.

Ibu bapa di klinik dilatih khas dalam penjagaan anak yang betul. Pemeriksaan berulang oleh pakar bedah diperlukan setiap 2-3 minggu sebelum dirujuk ke peringkat II pembedahan.

2. Halangan usus pelekat lewat

Halangan pelekat lewat biasanya berkembang beberapa bulan atau tahun selepas laparotomi yang dipindahkan di kalangan kesihatan penuh kanak-kanak. Kurang kerap, halangan didahului oleh serangan sakit berkala di perut atau gejala ketidakselesaan lain yang berkaitan dengan penyakit pelekat.

Gambar klinikal

Kanak-kanak itu tiba-tiba mengalami sakit kejang yang teruk di bahagian perut. Tidak lama kemudian muntah mula. Serangan sakit menjadi tajam dan kerap. Kanak-kanak kecil secara berkala menjerit bimbang, mengambil kedudukan terpaksa. Tiada kerusi, gas tidak berlepas.

Perut tidak simetri kerana gelung usus yang bengkak yang menonjol. Peristalsis jelas kelihatan, yang meningkat apabila dinding perut dibelai. Pada mulanya, perut tidak menyakitkan pada palpasi. Perkusi ditentukan tympanitis bergerak.

Pemeriksaan digital per rektum menunjukkan sedikit kelonggaran sphincter dubur dan ampul kosong rektum. Lendir tidak berwarna atau sejumlah kecil najis boleh keluar di belakang jari. Keadaan umum kanak-kanak dengan halangan pelekat lewat cepat bertambah buruk disebabkan oleh dehidrasi, mabuk dan paresis usus yang bersebelahan.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X membantu diagnosis. Radiografi abdomen biasa menunjukkan paras mendatar dan paras gas yang rendah di kawasan yang lebih rendah.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dijalankan dengan jenis halangan usus akut yang lain. Data anamnesis (laparotomi dipindahkan) atau parut pasca operasi pada dinding perut anterior yang ditemui semasa pemeriksaan biasanya membolehkan anda menyelesaikan masalah punca halangan dengan betul.

Rawatan

Rawatan halangan pelekat lewat, sebagai peraturan, harus segera. Kelewatan dalam campur tangan pembedahan boleh menyebabkan nekrosis dinding usus disebabkan oleh kemungkinan tercekik perekatan seperti tali.

Persediaan praoperasi. Jika pesakit dimasukkan dalam tempoh 12 jam pertama selepas permulaan simptom halangan dan keadaan amnya dianggap memuaskan, maka persediaan praoperasi harus pada masa yang sama berfungsi sebagai rawatan konservatif halangan.

Lavage gastrik, siphon enema, prozerin ditetapkan, sekatan novocaine perirenal dua hala mengikut A. V. Vishnevsky dilakukan.

Jika dalam tempoh 2-3 jam rawatan sakit di perut tidak berhenti, najis tidak diperolehi dan gas tidak dikeluarkan, kanak-kanak itu dibedah. Dalam kes penyelesaian lengkap fenomena halangan, pesakit ditinggalkan di klinik untuk pemerhatian aktif dan terapi anti-lekatan.

Dengan kemasukan lewat, keadaan umum kanak-kanak biasanya teruk. Dalam kes sedemikian, rawatan intensif dimulakan, bertujuan untuk menghapuskan exicosis dan mabuk. Pasang peranti untuk infusi titisan intravena. Pada masa yang sama, ujian darah klinikal dan biokimia dilakukan, keadaan keadaan asid-asas ditentukan.

Menurut tanda-tanda, agen jantung, terapi oksigen ditetapkan. Menghasilkan lavage gastrik dan sifon enema. Memperbaiki keadaan umum, mengurangkan mabuk dan dehidrasi membolehkan anda meneruskan operasi. Persediaan sebelum operasi dijalankan tidak lebih daripada 2-3 jam.

rawatan selepas pembedahan. Kanak-kanak diberi anestesia epidural selama 3-5 hari (dengan kehadiran paresis tahap II-III, keseluruhan kompleks terapi antiparetik dilakukan), hormon ditetapkan pada dos umur (2-3 hari), antibiotik (5 -7 hari) dan ubat jantung (mengikut petunjuk) . Dalam kes paresis yang teruk atau reseksi usus, pemakanan parenteral ditunjukkan selama 3-4 hari.

Semua kanak-kanak dari hari ke-2 menjalani fisioterapi (5 hari arus UHF, kemudian iontophoresis dengan KI). Dari hari ke-2 (jika operasi tidak disertai dengan reseksi usus), pesakit dibenarkan minum dan jadual cecair ditetapkan. Selepas pelepasan kanak-kanak, fisioterapi anti-lekatan dan pemerhatian dispensari jangka panjang ditunjukkan.

KULIAH Bil 15. Halangan usus dinamik

Dalam pembedahan kecemasan zaman kanak-kanak, tempat yang istimewa diduduki oleh halangan usus yang dinamik, yang boleh berlaku selepas campur tangan pembedahan atau mengiringi beberapa penyakit pembedahan dan lain-lain.

Punca halangan usus dinamik masih belum dijelaskan. Adalah dipercayai bahawa asas halangan dinamik adalah pelanggaran peredaran mesenterik serantau, perubahan dalam kegembiraan alat saraf periferal dan pusat yang mengawal fungsi motor usus.

Keadaan parabiosis struktur neuromuskular usus berkembang sebagai akibat daripada pelanggaran peredaran darah dindingnya. Gangguan peredaran darah boleh menjadi akibat daripada proses keradangan (peritonitis), regangan berlebihan dinding usus, dehidrasi dan hipoksemia pelbagai asal usul.

Akibat keradangan dan edema, kerosakan fungsional dan kemudian organik pada peranti saraf berkembang, diikuti dengan penurunan kerentanan unsur-unsur otot usus kepada mediator semula jadi peraturan motor.

Keceriaan alat neuromuskular usus juga berkurangan dengan patologi metabolisme elektrolit (kekurangan kalium dan natrium) dan dengan perubahan suhu badan.

Halangan usus dinamik boleh dianggap sebagai unit nosologi bebas dalam kes-kes apabila ia menduduki tempat utama dalam gambaran klinikal penyakit dan apabila ia menjadi perlu untuk mengecualikan halangan mekanikal yang memerlukan campur tangan pembedahan segera.

Di antara semua jenis halangan usus pada kanak-kanak, halangan dinamik ialah 8-11%. Adalah lazim untuk membezakan antara bentuk spastik dan lumpuh bagi halangan usus dinamik.

1. Halangan usus spastik

Halangan usus spastik agak jarang berlaku. Biasanya punca kejadiannya adalah pencerobohan helminthic.

Gambar klinikal

Gambar klinikal halangan usus spastik dicirikan oleh berlakunya serangan jangka pendek kesakitan teruk di perut tanpa penyetempatan tertentu. Dalam kebanyakan kes, keadaan umum kanak-kanak kekal memuaskan.

Suhu badan adalah normal atau subfebril. Kadang-kadang ada satu muntah. Gas biasanya bergerak pergi, tidak ada najis, tetapi ia mungkin normal.

Perut tidak bengkak, simetri, kadang-kadang tenggelam, pada palpasi - lembut di semua jabatan; dalam kes yang jarang berlaku, adalah mungkin untuk menentukan usus spasmodik. Auskultasi jelas mendedahkan bunyi peristaltik. Tiada perubahan dalam hemodinamik Ujian darah dan air kencing - tiada patologi.

Pemeriksaan X-ray

Pemeriksaan sinar-X pada rongga perut hanya mempunyai nilai diagnostik pembezaan.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dijalankan dengan halangan mekanikal dan kolik buah pinggang.

Dalam kes kekejangan usus akut dan teruk, kadangkala sukar untuk mengecualikan halangan mekanikal. Sejarah yang dikumpul dengan teliti (petunjuk ascariasis sedia ada) dan data pemeriksaan objektif (kekurangan peristalsis yang kelihatan, sakit setempat, atau pembentukan seperti tumor) membolehkan kita berfikir tentang kekejangan usus.

Kepentingan tertentu ialah pemeriksaan x-ray pada rongga perut, yang, dengan halangan mekanikal, membantu mengenali penyakit ini. Bantuan penting dalam diagnosis disediakan oleh sekatan pararenal dua hala atau anestesia epidural jangka pendek.

Kehilangan kesakitan yang berterusan selepas sekatan memungkinkan untuk mengecualikan halangan mekanikal usus, di mana serangan sakit tidak hilang, tetapi sering meningkat. Dalam kes yang meragukan, pembedahan harus dianggap sebagai pilihan terakhir.

Kolik buah pinggang, berbeza dengan halangan spastik, meneruskan dengan serangan sakit yang menyiksa, yang disetempat di kawasan lumbar dan biasanya disertai dengan penyinaran tipikal.

Di samping itu, gangguan disurik dan urinalisis patologi adalah ciri kolik buah pinggang, dan bayang-bayang batu boleh dikesan pada x-ray biasa.

Rawatan

Rawatan halangan spastik biasanya terdiri daripada langkah konservatif. Kanak-kanak itu ditetapkan agen antispastik, enema pembersih, dan pad pemanas diletakkan pada perut. Dalam kebanyakan kes, ini cukup untuk melegakan kesakitan.

Dalam kes yang teruk, sekatan pararenal dua hala mengikut A.V. Vishnevsky atau anestesia epidural yang berpanjangan (1-2 hari) dilakukan beberapa kali. Punca halangan spastik (ascariasis, dll.) yang dikenal pasti semasa pemeriksaan kanak-kanak adalah petunjuk untuk rawatan yang sesuai (di bawah pengawasan pakar bedah).

2. Ileus lumpuh

Ileus paralitik, yang merupakan komplikasi yang paling kerap dan serius dalam tempoh selepas operasi, mempunyai kepentingan praktikal yang paling besar dalam pembedahan kecemasan pada kanak-kanak.

Dengan kehadiran peritonitis (walaupun selepas penghapusan sumber asalnya), paresis usus dalam kebanyakan kes memperoleh peranan utama dalam rantaian kompleks untuk membangunkan gangguan sistemik dan tempatan.

Peningkatan tekanan intra-usus akibat paresis memburukkan lagi gangguan peredaran darah di dinding usus.

Perubahan fungsional dalam ujung saraf intra-usus digantikan oleh kerosakan organiknya.

Kehilangan cecair, protein, elektrolit dalam lumen usus, pelanggaran proses penyerapan di dalamnya, yang membawa kepada hipovolemia. gangguan sepadan hemodinamik pusat dan periferi.

Kebolehtelapan dinding usus meningkat, dan terdapat risiko jangkitan sekunder pada rongga perut. Dehidrasi, bakteremia menutup bulatan ganas yang terhasil, yang lebih sukar untuk dipecahkan, semakin banyak masa telah berlalu sejak permulaan paresis.

Kegagalan rawatan konservatif paresis usus selepas pembedahan adalah disebabkan oleh sebab-sebab berikut:

1) penilaian yang tidak mencukupi terhadap gangguan sistemik yang berlaku dengan paresis dan peranan mereka dalam mengekalkannya;

2) kekurangan idea yang cukup jelas tentang sifat gangguan patofisiologi tempatan yang berkembang di dinding usus;

3) rawatan yang tidak rasional, mengabaikan pementasan gangguan sistemik dan tempatan dalam kursus klinikal paresis pasca operasi.

Sekatan fungsi motor usus yang berlaku selepas pembedahan mungkin harus dianggap sebagai tindak balas perlindungan refleks yang wajar secara biologi yang berkembang sebagai tindak balas kepada kerengsaan bakteria, mekanikal atau kimia pada peritoneum dan hujung saraf organ perut.

Rantaian refleks ini boleh ditutup bukan sahaja pada yang lebih tinggi. tetapi juga di kawasan tulang belakang sistem saraf pusat. Yang terakhir, jelas, bertanggungjawab untuk berlakunya paresis usus dalam radang paru-paru, trauma dan proses keradangan saluran kencing.

Selaras dengan pandangan patofisiologi moden, dipercayai bahawa, tanpa mengira punca yang menyebabkan paresis usus, dua keadaan yang saling berkaitan menyumbang terutamanya untuk mengekalkannya: tahap gangguan pada alat saraf periferal dan keterukan gangguan peredaran mikro di dinding usus.

Gambar klinikal

Peringkat I berlaku sejurus selepas pembedahan. Pada peringkat paresis ini, tiada perubahan organik dalam plexus intramural; perubahan peredaran mikro dalam dinding usus adalah sementara (kekejangan arteriol dan metaarteriol dengan shunting arteriovenous dalam saluran usus).

Keadaan umum pesakit, penunjuk hemodinamik dan pernafasan luaran, perubahan dalam keseimbangan air dan elektrolit adalah disebabkan oleh trauma dan tempoh pembedahan dan tidak mengancam sekiranya kehilangan darah yang diisi semula.

Perut membengkak secara sederhana, sekata, semasa auskultasi, bunyi peristaltik, kekuatan tidak sekata, jelas kedengaran di seluruh; muntah adalah kerap (dengan kandungan perut ringan) atau jarang berlaku (dengan campuran kecil kandungan duodenal). Ada kemungkinan bahawa peringkat ileus paralitik ini didahului oleh peringkat spastik, tetapi ia tidak dapat dikesan secara klinikal dalam pesakit pasca operasi.

peringkat II. Dengan itu, bersama-sama dengan fungsi, terdapat juga perubahan organik dalam peranti saraf periferal, disebabkan oleh gangguan peredaran mikro yang lebih ketara.

Keadaan umum pesakit adalah teruk. Kanak-kanak gelisah, terdapat sesak nafas, takikardia; tekanan darah dikekalkan pada paras normal atau meningkat.

Dalam kajian keseimbangan air dan elektrolit, perkara berikut didedahkan: hiponatremia, hipokloremia, dalam beberapa kes hipokalemia; BCC dikurangkan kepada 25% berbanding dengan data awal, terutamanya disebabkan oleh jumlah plasma.

Perut membengkak dengan ketara, dengan auskultasi kadang-kadang mungkin untuk mendengar bunyi peristaltik tunggal yang lembap; muntah kandungan duodenal sering berulang.

Peringkat III. Dalam peringkat paresis ini, perubahan morfologi dalam radas saraf dinding usus dan plexus saraf autonomi perut mendominasi; perubahan peredaran mikro dicirikan oleh pengembangan paretik prekapilari dan pemendapan patologi darah dalam urat kapasitif. Keadaan umum pesakit sangat serius.

Kanak-kanak jarang teruja, lebih kerap dihalang. Takikardia dan tachypnea yang teruk, penurunan tekanan darah sistolik kepada 90 mm Hg dicatatkan. Seni. dan lebih rendah, oliguria sehingga anuria, Kajian biokimia mendedahkan: penurunan BCC antara 25 hingga 40% berbanding dengan data asas, hiponatremia, hipokloremia, hipokalemia, peralihan CBS ke arah asidosis metabolik (pada kanak-kanak di bawah umur satu tahun, selalunya alkalosis metabolik).

Perut secara mendadak, bengkak sama rata, kadang-kadang naik di atas gerbang kosta; semasa auskultasi, tidak mungkin untuk mendengar peristalsis sepanjang keseluruhannya - "perut bisu".

Dengan perkusi, kebodohan di tempat-tempat yang landai paling kerap ditentukan; yang terakhir adalah lebih disebabkan oleh pengumpulan cecair dalam lumen gelung yang diregangkan ("usus berat") dan bukannya kehadirannya dalam rongga perut bebas. Tahap paresis ini dicirikan oleh muntah dengan campuran kandungan usus bertakung.

Tahap II dan III paresis usus paling kerap merupakan manifestasi peritonitis, yang terus berkembang, walaupun penghapusan segera sumber kejadiannya. Oleh itu, rawatan paresis usus lanjutan hampir sama dengan rawatan peritonitis.

Gambar klinikal ileus lumpuh yang berkembang pada kanak-kanak dengan toksikosis teruk dari mana-mana etiologi biasanya sepadan dengan ciri keadaan peringkat

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dijalankan dengan halangan pelekat pasca operasi awal.

Halangan mekanikal berbeza daripada ketajaman lumpuh manifestasi pertama (sakit perut kejang, muntah, pengekalan gas dan najis, peningkatan peristalsis usus).

Adalah lebih sukar untuk mendiagnosis halangan pelekat pasca operasi awal 8 jam atau lebih selepas permulaannya, apabila tiada atau hampir tiada simptom peristalsis yang kelihatan. L. M. Roshal dalam kes sedemikian mengesyorkan penggunaan irigografi kontras.

Kehadiran kolon yang runtuh menunjukkan halangan mekanikal; diameternya yang normal atau membesar memungkinkan untuk mengesyaki paresis usus.

Dalam kes yang kompleks, untuk diagnosis pembezaan, satu set langkah yang bertujuan untuk memulihkan fungsi pemindahan motor usus harus dijalankan; selepas sekatan epidural berulang (2-3 dengan selang 2-2,5 jam), menyuntik kanak-kanak secara intravena dengan dos umur prozerin.

Dengan halangan dinamik, keadaan pesakit bertambah baik, muntah berhenti, pelepasan gas dipulihkan, dan kadang-kadang najis berlalu.

Dengan halangan mekanikal, selepas langkah-langkah yang diambil, sakit perut dan kembung meningkat, muntah menjadi lebih kerap, dan gas dan najis tidak lulus.

Rawatan

Rawatan ileus lumpuh terdiri daripada pembetulan gangguan sistemik homeostasis dan memerangi manifestasi tempatan paresis. Dalam penghapusan gangguan sistemik, peranan utama tergolong dalam terapi infusi rasional.

Langkah-langkah untuk rawatan manifestasi tempatan paresis boleh dibahagikan secara bersyarat kepada tiga kumpulan.

1. Aktiviti yang bertujuan untuk pemindahan pasif kandungan bertakung: pemeriksaan berterusan perut; kaedah pembedahan penyahmampatan usus dengan menyelidik melalui gastrostomi, melalui enterostomy, melalui cecostomy, sisipan retrograde probe melalui rektum.

2. Aktiviti yang bertujuan untuk meningkatkan motilitas usus disebabkan oleh pengaktifan langsung radas neuromuskularnya:

1) menguatkan nada pemuliharaan parasympatetik dengan bantuan perencat kolinesterase (prozerin), M-cholinomimetics (aceclidin);

2) pengaktifan otot licin usus (pituitrin);

3) pengukuhan refleks tempatan: enema, rangsangan elektrik usus;

4) kesan pada osmoreseptor usus dengan pentadbiran intravena larutan hipertonik natrium klorida sorbitol, sormantol.

3. Langkah-langkah yang bertujuan untuk meningkatkan aliran darah serantau, mengganggu aliran impuls patologi dari fokus keradangan dan mewujudkan "rehat berfungsi" usus:

1) mengulangi sekatan perirenal sekali; sekatan pararenal yang berpanjangan;

2) pengenalan berulang ke dalam rongga perut larutan 0,25% novocaine;

3) pentadbiran intramuskular dan intravena gangliolitik;

4) sekatan epidural yang berpanjangan;

5) pengoksigenan hiperbarik.

Dalam rawatan paresis peringkat akhir, intubasi transnasal perut yang berterusan adalah keadaan yang sangat diperlukan selagi sifat kandungan yang bertakung berterusan. Ia perlu mengambil kira jumlah kerugian setiap 6 jam dan mengisinya dengan secukupnya semasa pemakanan parenteral.

Pemakanan pecahan dengan makanan cair dengan pengembangan diet secara beransur-ansur (dengan mengambil kira penyakit asas dan sifat campur tangan pembedahan) bermula hanya selepas penghapusan kesesakan dalam perut.

Penggunaan langkah kumpulan II pada kanak-kanak dengan paresis peringkat III hanya memburukkan lagi dan akhirnya boleh memaksa pakar bedah untuk melakukan relaparotomi yang sangat berisiko dan tidak wajar.

Untuk memulihkan fungsi usus yang terjejas, sekatan vegetatif serantau (perinephric, epidural) adalah amat penting. Kesan antiparetik sekatan epidural paling ketara dengan penggunaan profilaksisnya.

Dalam hal ini, anestesia epidural yang berpanjangan secara mutlak ditunjukkan pada semua kanak-kanak yang dibedah untuk peritonitis, halangan usus dan penyakit teruk lain pada organ perut.

Apabila menggunakan anestesia epidural yang berpanjangan pada kanak-kanak yang dibedah untuk peritonitis, kesan paresis usus tahap II-III berhenti dalam kebanyakan kes tidak lewat daripada 2 - permulaan 3 hari.

Sekatan epidural yang berpanjangan membawa kepada pemulihan fungsi pemindahan motor usus pada hari-hari pertama selepas pembedahan dan dengan itu sebahagian besarnya menghalang peningkatan mabuk.

Kesan baik sekatan epidural dalam rawatan paresis selepas operasi adalah disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

1) sekatan simpati serantau jangka panjang;

2) anestesia dan pengurangan tekanan intra-perut dengan mengurangkan ketegangan otot;

3) kesan yang berbeza untuk meningkatkan motilitas usus dan pemulihan awal fungsi pemindahan motornya.

Sukar untuk menilai terlalu tinggi kepentingan mana-mana faktor ini. Walau bagaimanapun, yang pertama adalah yang paling penting.

Hanya dalam kes apabila sekatan simpatik serantau dicapai semasa anestesia epidural, seseorang boleh bergantung pada kesan maksimum dalam rawatan peringkat akhir paresis dan peritonitis.

Lebih-lebih lagi, dengan analogi dengan kesan sekatan perinephric yang diketahui mengikut A.V. Vishnevsky, anestesia epidural secara aktif mempengaruhi proses keradangan dalam organ perut dengan menghapuskan kekejangan dan meningkatkan peredaran mikro dalam dinding usus dan peritoneum.

Sekatan maksimum pemuliharaan simpatik ke tahap yang paling besar menyumbang kepada pengaktifan aktiviti parasympatetik, yang membawa kepada peningkatan motilitas usus.

Untuk mencapai sekatan simpatik serantau semasa anestesia epidural (jika ia digunakan untuk merawat peringkat akhir paresis), anestetik yang disuntik perlu menyekat akar segmen tulang belakang toraks IV-XI - tapak pembentukan saraf seliak. Seperti yang anda ketahui, saraf seliak yang besar, kecil dan terkecil membentuk bahagian simpatik plexus celiac - pusat autonomi utama untuk mengawal trophisme dan fungsi motor usus.

Kawalan sinar-X yang sistematik dan analisis keputusan rawatan mendedahkan pergantungan tetap yang jelas terhadap kesan antiparetik pada tahap hujung kateter yang dimasukkan ke dalam ruang epidural.

Yang paling optimum ialah lokasi hujung dalaman kateter, dimasukkan ke dalam ruang epidural, pada tahap vertebra toraks IV-V.

Pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun, ini boleh dicapai dengan tusukan dan kateterisasi di kawasan toraks bawah; disebabkan saiz ruang periidural yang kecil, anestetik yang disuntik juga akan meliputi segmen toraks atas.

Pada kanak-kanak yang lebih tua, adalah perlu untuk membuat kateterisasi ruang epidural pada tahap vertebra toraks VI-VIII.

Pada masa ini, dalam semua kes, kawalan sinar-X ke atas lokasi kateter yang dimasukkan ke dalam ruang epidural dilakukan.

Untuk membezakan kateter semasa radiografi, adalah perlu untuk memasukkan sebarang agen kontras larut air (urotrast, diodeon, verografin) ke dalam lumennya pada kadar 0,1-0,15 ml larutan untuk setiap 20 cm panjang kateter; keutamaan harus diberikan kepada kateter radiopaque.

Lokasi bayang-bayang kateter di bahagian tengah ke pangkal proses melintang pada imej langsung dan di hadapan pangkal proses spinous pada sisi yang menunjukkan bahawa kateter berada dalam unjuran saluran tulang belakang tulang.

Ketiadaan gejala blok tulang belakang selepas pengenalan "dos tindakan" trimecaine menunjukkan lokasi kateter dalam ruang epidural.

Dengan pengesahan x-ray lokasi kateter dalam ruang epidural pada tahap yang sesuai (vertebra toraks IV-VI), ketiadaan lengkap tanda-tanda resolusi paresis usus selepas sekatan epidural 6-8 berturut-turut membolehkan kita menganggap dengan darjah kebarangkalian tinggi berlakunya situasi yang memerlukan campur tangan pembedahan berulang (halangan mekanikal). Begitu juga, peruntukan ini terpakai kepada kes penyambungan semula paresis usus selepas penyelesaian sementara pada peringkat awal.

Pengarang: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

Kami mengesyorkan artikel yang menarik bahagian Nota kuliah, helaian curang:

▪ Psikologi am. Nota kuliah

▪ Insurans. Nota kuliah

▪ Undang-undang maklumat. katil bayi

Lihat artikel lain bahagian Nota kuliah, helaian curang.

Baca dan tulis berguna komen pada artikel ini.

<< Belakang

Berita terkini sains dan teknologi, elektronik baharu:

Kewujudan peraturan entropi untuk jalinan kuantum telah terbukti 09.05.2024

Mekanik kuantum terus memukau kita dengan fenomena misteri dan penemuan yang tidak dijangka. Baru-baru ini, Bartosz Regula dari Pusat RIKEN untuk Pengkomputeran Kuantum dan Ludovico Lamy dari Universiti Amsterdam membentangkan penemuan baharu yang melibatkan keterikatan kuantum dan kaitannya dengan entropi. Keterikatan kuantum memainkan peranan penting dalam sains dan teknologi maklumat kuantum moden. Walau bagaimanapun, kerumitan strukturnya menjadikan pemahaman dan pengurusannya mencabar. Penemuan Regulus dan Lamy menunjukkan bahawa keterikatan kuantum mengikut peraturan entropi yang serupa dengan peraturan untuk sistem klasik. Penemuan ini membuka perspektif baharu dalam bidang sains dan teknologi maklumat kuantum, memperdalam pemahaman kita tentang jalinan kuantum dan kaitannya dengan termodinamik. Hasil kajian menunjukkan kemungkinan keterbalikan transformasi belitan, yang boleh memudahkan penggunaannya dalam pelbagai teknologi kuantum. Membuka peraturan baharu ...>>

Penghawa dingin mini Sony Reon Pocket 5 09.05.2024

Musim panas adalah masa untuk berehat dan mengembara, tetapi selalunya panas boleh mengubah masa ini menjadi siksaan yang tidak tertanggung. Temui produk baharu daripada Sony - penghawa dingin mini Reon Pocket 5, yang menjanjikan untuk menjadikan musim panas lebih selesa untuk penggunanya. Sony telah memperkenalkan peranti unik - perapi mini Reon Pocket 5, yang menyediakan penyejukan badan pada hari panas. Dengan itu, pengguna boleh menikmati kesejukan pada bila-bila masa, di mana sahaja dengan hanya memakainya di leher mereka. Penghawa dingin mini ini dilengkapi dengan pelarasan automatik mod operasi, serta penderia suhu dan kelembapan. Terima kasih kepada teknologi inovatif, Reon Pocket 5 melaraskan operasinya bergantung pada aktiviti pengguna dan keadaan persekitaran. Pengguna boleh melaraskan suhu dengan mudah menggunakan aplikasi mudah alih khusus yang disambungkan melalui Bluetooth. Selain itu, baju-T dan seluar pendek yang direka khas tersedia untuk kemudahan, yang boleh dipasangkan perapi mini. Peranti boleh oh ...>>

Tenaga dari angkasa untuk Starship 08.05.2024

Menghasilkan tenaga suria di angkasa semakin boleh dilaksanakan dengan kemunculan teknologi baharu dan pembangunan program angkasa lepas. Ketua syarikat permulaan Virtus Solis berkongsi visinya menggunakan SpaceX's Starship untuk mencipta loji kuasa orbit yang mampu menggerakkan Bumi. Startup Virtus Solis telah melancarkan projek bercita-cita tinggi untuk mencipta loji kuasa orbit menggunakan Starship SpaceX. Idea ini boleh mengubah dengan ketara bidang pengeluaran tenaga suria, menjadikannya lebih mudah diakses dan lebih murah. Teras rancangan permulaan adalah untuk mengurangkan kos pelancaran satelit ke angkasa menggunakan Starship. Kejayaan teknologi ini dijangka menjadikan pengeluaran tenaga suria di angkasa lebih berdaya saing dengan sumber tenaga tradisional. Virtual Solis merancang untuk membina panel fotovoltaik yang besar di orbit, menggunakan Starship untuk menghantar peralatan yang diperlukan. Walau bagaimanapun, salah satu cabaran utama ...>>

Berita rawak daripada Arkib Dinosaur terbesar di Eropah 11.07.2011 Sisa-sisa dinosaur besar ditemui di dalam lubang pasir di jabatan Charente di barat Perancis. Keseluruhan tenggiling itu sepanjang 35 meter dan berat kira-kira 40 tan. Dia adalah herbivor. Di samping itu, lebih daripada 400 serpihan tulang dinosaur, buaya, ikan dan penyu lain telah ditemui yang hidup di kawasan itu 130-135 juta tahun dahulu.

Berita menarik lain:

▪ Kamera medan 4D kanta tunggal

▪ Mengawal pergerakan skyrmion tunggal pada suhu bilik

▪ Implan otak untuk mengawal prostesis robotik

▪ Transistor yang menggantikan keseluruhan litar logik

▪ Kehendak bebas membolehkan kita menjadi diri sendiri

Suapan berita sains dan teknologi, elektronik baharu

Bahan-bahan menarik Perpustakaan Teknikal Percuma:

▪ bahagian tapak Teknologi inframerah. Pemilihan artikel

▪ artikel oleh Marcel Duchamp. Kata-kata mutiara yang terkenal

▪ artikel Adakah orang dapat merasakan pandangan yang ditujukan kepada mereka? Jawapan terperinci

▪ artikel Zhivuchka. Legenda, penanaman, kaedah aplikasi

▪ artikel Profesion mikrocip yang luar biasa untuk jam tangan. Ensiklopedia elektronik radio dan kejuruteraan elektrik

▪ artikel Awalan untuk merakam perbualan telefon. Ensiklopedia elektronik radio dan kejuruteraan elektrik

Tinggalkan komen anda pada artikel ini:

Semua bahasa halaman ini

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Laman utama | Perpustakaan | artikel | Peta Laman | Ulasan laman web

www.diagram.com.ua
2000-2024