Pembedahan pembedahan. Lembaran tipu: secara ringkas, yang paling penting

Perpustakaan teknikal percuma

Nota kuliah, helaian curang
Perpustakaan percuma / Buku Panduan / Nota kuliah, helaian curang

Pembedahan pembedahan. Lembaran tipu: secara ringkas, yang paling penting

Nota kuliah, helaian curang

Buku Panduan / Nota kuliah, helaian curang

Komen artikel

jadual kandungan

Penerimaan operasi
Akses dalam talian
Jenis operasi
Bilah, gunting
Peranti electrosurgikal
Peranti Pemisahan Tisu Ultrasonik
Laser dalam pembedahan
Alat hemostatik
Cara untuk menghentikan pendarahan buat sementara dan kekal
Kaedah untuk menghentikan pendarahan terakhir. Ligasi saluran dalam luka
Peredaran cagaran
Kaedah prostetik sementara. Prinsip jahitan vaskular mekanikal
Peraturan untuk melakukan jahitan vaskular
Jenis kerosakan saraf
Operasi rekonstruktif pada saraf. Menjahit
Jenis operasi pada saraf periferal: neurolisis dan jahitan saraf
Pembedahan untuk kecederaan tendon
Amputasi anggota badan
Amputasi bulatan
Teknik amputasi patchwork
tunggul tandas
Ciri topografi dan anatomi bilik kebal tengkorak dan beberapa teknik pembedahan
Ciri topografi dan anatomi muka
Segi tiga dan fasciae leher
Topografi bahagian serviks saluran limfa toraks dan arteri karotid
Trakeostomi
Anatomi topografi dan pembedahan pembedahan kelenjar tiroid
Ciri-ciri rawatan pembedahan utama luka leher
Pembedahan pembedahan dan anatomi topografi dada
Anatomi topografi dan pembedahan pembedahan payudara
Akses pembedahan ke organ rongga dada
Kecederaan dada: kejutan, hemothorax
Pneumotoraks
Kaedah untuk menutup kecacatan pada pneumothorax terbuka. Emfisema. Menjahit luka paru-paru
Kerosakan pada perikardium dan jantung semasa luka tembus dada. Chylothorax. Empiema pleura
Hernia dan tempat kejadiannya
Unsur-unsur penonjolan hernia
Tapak yang paling biasa untuk hernia
pembedahan hernia
Kaedah rekonstruktif dan pragmatik untuk menutup orifis hernia
Anatomi klinikal abdomen
Akses kepada organ perut (khas)
Akses umum ke organ perut
Pembedahan usus
Reseksi perut. Gastrostologi
Apendektomi
Anatomi topografi
Pembedahan pembedahan organ pelvis
Laluan utama untuk penyebaran proses purulen
Ciri topografi dan anatomi cara penyebaran proses purulen di sepanjang fascia asal coelomic primer
Laluan sekunder untuk penyebaran proses purulen
Konsep pembedahan endoskopik
Kit instrumen endosurgikal
Laparoskopi. Petunjuk untuk laparoskopi
Teknik laparoskopi
Kontraindikasi untuk laparoskopi. Kebaikan dan keburukan laparoskopi. Rejimen selepas laparoskopi

1. Penerimaan operasi

Pembedahan pembedahan (sains operasi pembedahan) mengkaji teknik campur tangan pembedahan. Anatomi topografi (pembedahan) - sains hubungan organ dan tisu dalam pelbagai bidang badan manusia, mengkaji unjuran mereka pada permukaan badan manusia; nisbah organ-organ ini kepada pembentukan tulang yang tidak disesarkan; perubahan dalam bentuk, kedudukan dan saiz organ bergantung kepada jenis badan, umur, jantina, penyakit; vaskularisasi dan pemuliharaan organ, saliran limfa dari mereka. Berdasarkan pencapaian moden dalam anatomi dan fisiologi, pembedahan pembedahan membangunkan kaedah untuk pendedahan rasional organ dan pelaksanaan pengaruh tertentu ke atasnya. Anatomi topografi menerangkan susunan berlapis dan hubungan organ mengikut wilayah, yang membolehkan anda menentukan organ yang terjejas, memilih akses operasi dan penerimaan yang paling rasional.

Penerimaan pembedahan - tindakan langsung pada objek campur tangan pembedahan, bertujuan untuk mengeluarkan organ yang diubah atau fokus patologi. Melakukan teknik pembedahan melibatkan urutan tindakan apabila mengeluarkan organ atau sebahagian daripadanya, memulihkan patensi saluran gastrousus, memulihkan aliran darah atau limfa melalui saluran yang sepadan, dsb. Keperluan tertentu dikenakan pada teknik pembedahan, ia harus radikal, trauma yang minimum, dan jika boleh tidak berdarah; secara minimum mengganggu aktiviti penting badan, memastikan penghapusan terbaik penyebab penyakit.

Radikaliti pendekatan pembedahan difahami sebagai penyingkiran paling lengkap fokus penyakit, selalunya bukan sahaja dengan organ yang terjejas, tetapi, sebagai contoh, dengan tumor malignan, dengan nodus limfa serantau atau bahkan sebahagian daripada organ jiran.

Ketiadaan darah campur tangan pembedahan dipastikan dengan menghentikan pendarahan secara berurutan semasa manipulasi dijalankan. Dalam sesetengah kes, disyorkan untuk melakukan pengikatan awal batang arteri dan vena besar yang terlibat dalam bekalan darah di rantau ini. Ini dilakukan semasa operasi kompleks di kepala dan muka, menghasilkan pengikatan awal arteri karotid luaran, cawangannya membekalkan kawasan maxillofacial dan peti besi tengkorak.

Adalah penting untuk memelihara (atau memulihkan) fungsi organ selepas pembedahan. Ia memperuntukkan kemasukan mandatori dalam pelan operasi pemulihan organ tertentu dan fungsinya selepas operasi.

Keperluan untuk akses operasi dan penerimaan adalah sangat kontroversi; hampir mustahil untuk mematuhi kesemuanya. Sebagai peraturan, satu akses operasi sepadan dengan satu penerimaan operasi. Kadangkala dua akses sepadan dengan satu penerimaan operasi. Yang menarik ialah situasi di mana beberapa pendekatan dilakukan dari satu akses atau pesakit menjalani beberapa akses dan teknik pembedahan semasa operasi.

2. Akses dalam talian

Akses pembedahan ialah tindakan pakar bedah yang memberikan pendedahan organ yang terjejas atau rosak oleh proses patologi. Akses dalam talian mesti memenuhi keperluan tertentu, yang boleh dibahagikan kepada kualitatif dan kuantitatif. Kriteria untuk penilaian kualitatif akses pembedahan adalah: keluasan; jarak terpendek ke objek operasi; pematuhan dengan arah kapal dan saraf utama; bekalan darah yang baik ke tepi luka pembedahan (yang menyumbang kepada penyembuhan pesat); jarak dari fokus yang dijangkiti.

Keluasan akses adalah perlu untuk memastikan kebebasan tindakan pakar bedah. Akses hendaklah melalui bilangan lapisan paling sedikit, sepanjang jarak terpendek ke organ. Untuk mencapai matlamat ini, adalah perlu bahawa insisi terletak di zon unjuran organ. Akses tidak boleh terletak berhampiran kawasan yang dijangkiti (tercemar) badan.

Penilaian kuantitatif pendekatan pembedahan adalah berdasarkan kriteria yang dibangunkan oleh A. Yu. Sozon-Yaroshevich. Kriteria menilai secara objektif akses operasi adalah seperti berikut.

Paksi operasi. Ini difahami sebagai garis yang menghubungkan mata pakar bedah dengan titik terdalam luka pembedahan (atau objek campur tangan pembedahan yang paling penting). Selalunya, paksi tindakan pembedahan melepasi paksi kon luka pembedahan atau merupakan pembahagi dua sudut antara dinding sisi rongga luka. Sudut kecondongan paksi tindakan operasi.

Istilah ini merujuk kepada sudut yang dibentuk oleh paksi tindakan pembedahan dan permukaan badan pesakit dalam zon operasi (satah apertur luka).

Sudut operasi. Sudut ini dibentuk oleh dinding kon luka pembedahan; ia menentukan kebebasan pergerakan jari dan instrumen pakar bedah dalam luka. Kedalaman luka. Istilah ini merujuk kepada jarak antara satah bukaan atas dan bawah luka. Kedalaman luka ditentukan oleh paksi kon, yang juga merupakan paksi tindakan pembedahan, atau oleh pembahagi dua sudut tindakan pembedahan. Ini adalah segmen paksi tindakan pembedahan dari satah apertur luka ke objek campur tangan.

Zon akses dalam pengertian klasik adalah kawasan bahagian bawah luka pembedahan.

Teknologi moden (peralatan endosurgi video) membolehkan, selepas hirisan minimum pada dinding perut atau dada, untuk memperkenalkan kanta televisyen kecil dan sumber cahaya yang berkuasa untuk semakan atau campur tangan pada hampir semua organ rongga perut dan dada.

Dalam kes ini, kawasan tontonan akan berkali-kali lebih besar daripada kawasan apertur luka (lubang tusukan). Nisbah ini menunjukkan pendekatan pembedahan traumatik yang rendah.

Pilihan akses dalam talian perlu mengambil kira syarat berikut.

1. Fizikal (perlembagaan) pesakit.

2. Ciri-ciri operasi yang dijalankan.

3. Risiko pembedahan.

4. Pesakit mempunyai parut yang besar selepas pembedahan sebelum ini.

5. Kemungkinan jangkitan luka.

6. Pertimbangan kosmetik.

7. Pematuhan dengan peraturan ablastik.

8. Kehadiran kehamilan.

3. Jenis operasi

Terdapat beberapa jenis alat bantuan operasi.

1. Kecemasan (urgent, urgent) - dibuat mengikut tanda-tanda penting dengan segera.

2. Dirancang - dibuat selepas memeriksa pesakit, mewujudkan diagnosis yang tepat, penyediaan jangka panjang. Pembedahan elektif menimbulkan lebih sedikit bahaya kepada pesakit dan kurang risiko kepada pakar bedah berbanding pembedahan kecemasan.

3. Radikal - menghapuskan sepenuhnya punca penyakit (fokus patologi).

4. Operasi paliatif - tidak menghapuskan punca penyakit, tetapi hanya memberi kelegaan sementara kepada pesakit.

5. Operasi pilihan - pembedahan terbaik yang boleh dilakukan untuk penyakit tertentu dan yang memberikan hasil rawatan terbaik pada tahap sains perubatan semasa.

6. Operasi keperluan - pilihan terbaik dalam keadaan ini; bergantung pada kelayakan pakar bedah, peralatan bilik bedah, keadaan pesakit, dsb.

Juga, operasi boleh menjadi satu peringkat, dua peringkat atau berbilang peringkat (satu, dua atau berbilang peringkat). Operasi satu peringkat - operasi di mana, semasa satu peringkat, semua langkah yang diperlukan dilakukan untuk menghapuskan punca penyakit. Operasi dua peringkat dijalankan dalam kes di mana keadaan kesihatan pesakit atau risiko komplikasi tidak membenarkan untuk menyelesaikan campur tangan pembedahan dalam satu peringkat, atau, jika perlu, menyediakan pesakit untuk disfungsi jangka panjang mana-mana organ selepas operasi. Operasi berbilang peringkat diamalkan secara meluas dalam pembedahan plastik dan rekonstruktif, dan dalam onkologi. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, disebabkan peningkatan dalam jangka hayat, terdapat trend ke arah peningkatan bilangan pesakit yang menghidap beberapa penyakit pembedahan. Penambahbaikan dalam diagnostik, penambahbaikan teknik pembedahan dan kemajuan dalam bidang anestesiologi dan resusitasi menyumbang kepada pengembangan petunjuk untuk campur tangan pembedahan gabungan (serentak). Operasi gabungan (atau serentak) dilakukan semasa satu campur tangan pembedahan pada dua atau lebih organ untuk pelbagai penyakit. Operasi lanjutan dicirikan oleh peningkatan jumlah kemasukan pembedahan untuk penyakit satu organ disebabkan oleh ciri atau peringkat proses patologi. Operasi gabungan dikaitkan dengan keperluan untuk meningkatkan jumlah rawatan pembedahan untuk satu penyakit yang menjejaskan organ jiran.

Penilaian operasi pembedahan. Penilaian adalah berdasarkan keputusan operasi. Mereka dibahagikan kepada segera dan jauh. Keputusan segera ditentukan oleh kematian di meja pembedahan dan pada hari dan minggu akan datang selepas pembedahan. Kualiti keputusan segera sebahagian besarnya bergantung kepada pakar bedah itu sendiri. Keputusan jangka panjang ditentukan oleh keadaan pesakit bulan dan tahun selepas pembedahan.

4. Bilah, gunting

Pengasingan tisu secara pembedahan adalah berdasarkan prinsip pemisahan lapisan demi lapisan kulit secara berurutan, tisu subkutaneus, lapisan otot, dll. Instrumen untuk pengasingan mekanikal tisu adalah yang tertua dan paling pelbagai. Elemen pemotongan adalah bilah yang dibuat dalam bentuk baji dengan sudut mengasah (mengasah) tertentu, yang nilainya bergantung pada tujuan. Bilah yang digunakan untuk memotong tisu lembut mempunyai sudut mengasah dari 12° hingga 25°; untuk pembedahan tulang rawan - dari 30° hingga 35°; untuk memotong tisu tulang - 40 °. Semakin kecil sudut mengasah, semakin tajam pisau, dan semakin cepat ia kehilangan ketajamannya. Terdapat tiga cara utama untuk memegang pisau bedah di tangan anda: dalam bentuk busur, dalam bentuk pena tulis dan dalam bentuk pisau meja. Apabila menusuk, bilah pisau bedah hendaklah pada sudut 90° ke permukaan tisu, dan apabila melakukan pembedahan, pada sudut kira-kira 45°. Pinggir pemotongan bilah boleh dalam bentuk yang berbeza: lurus, melengkung, bulatan tertutup. Dalam amalan pembedahan am, pisau bedah perut, runcing paling kerap digunakan (skalpel dengan bilah boleh tanggal tersebar luas); pisau amputasi. Terdapat juga pelbagai jenis alat pemotong khas. Untuk mengelakkan kakisan, pisau pembedahan diperbuat daripada keluli karbon tinggi dan disalut dengan lapisan kromium dan nikel. Bahagian tepi alat tidak dilindungi daripada kakisan dan memerlukan penjagaan yang berterusan.

Gunting adalah satu lagi jenis alat pembedahan yang direka untuk memisahkan tisu atau memisahkan bahagiannya. Mereka mempunyai dua bilah, yang, apabila bergerak ke arah yang bertentangan, memotong tisu. Terdapat dua jenis gunting pembedahan: artikulasi dan guillotine. Gunting jenis engsel beroperasi pada prinsip dua baji, yang bersentuhan rapat dengan hujung pada masa ia bertembung antara satu sama lain pada titik pemotongan. Biasanya ia digunakan untuk memotong lapisan yang mempunyai ketebalan yang kecil. Untuk kemudahan bekerja dalam luka yang dalam, bahagian kerja gunting boleh dibengkokkan secara menegak (Richter) atau rata (Cooper). Gunting jenis guillotine mempunyai bilah yang bergerak satu di atas yang lain dalam panduan khas. Ia digunakan untuk memotong rusuk, rawan kosta, dll. Sudut mengasah gunting biasanya sepadan dengan 70-85 °. Dalam campur tangan pembedahan, sebagai peraturan, gunting mata tumpul digunakan. Bekerja dengan gunting boleh menjadi mudah hanya dengan kawalan berterusan pergerakan setiap cawangan, ini dicapai hanya dengan pegangan gunting yang betul: falang kuku jari IV mesti dimasukkan ke dalam cincin kanan gunting: jari III terletak pada cincin yang menunjukkan kunci (skru). Seperti pisau pembedahan, gunting diperbuat daripada keluli karbon tinggi dengan salutan anti-karat.

Pada masa ini, semakin kerap, kaedah berteknologi tinggi digunakan untuk pemisahan tisu, yang mempunyai beberapa kelebihan berbanding penggunaan tradisional pisau atau gunting. Ini termasuk elektrosurgikal, peranti cryosurgical, penggunaan ultrasound, aliran plasma atau laser untuk pembedahan tisu.

5. Peranti elektrosurgikal

Pada tahun 1907, Lee De Forest Amerika telah mereka bentuk radas yang membedah tisu menggunakan arus ulang-alik frekuensi tinggi. Di Rusia, arus elektrik untuk rawatan pembedahan tumor mula digunakan pada 1910-1911. di Akademi Perubatan Tentera. Elektrosurgeri adalah berdasarkan penukaran tenaga elektrik kepada haba. Arus elektrik frekuensi tinggi digunakan untuk memotong dan membekukan tisu. Untuk bekerja dalam mod pembekuan, arus elektrik termodulat (berdenyut) frekuensi tinggi digunakan. Untuk bekerja dalam mod "memotong", arus ulang-alik tidak termodulat voltan rendah digunakan. Kesan pemotongan electrosurgical adalah optimum apabila hujung elektrod berada berdekatan dengan tisu, tetapi tidak menyentuhnya. Pemotongan tisu lebih cekap jika elektrod mempunyai kelebihan tajam, yang memastikan ketumpatan tenaga maksimum. Tisu vaskular rendah (tisu adiposa) mempunyai rintangan tisu yang agak tinggi, jadi pembedahan tisu tersebut memerlukan kuasa yang lebih tinggi. Untuk membedah tisu dengan bekalan darah yang baik (otot, parenkim), kuasa minimum adalah mencukupi. Bergantung pada kaedah menggunakan arus frekuensi tinggi, kaedah berikut dibezakan: monopolar (alat kerja pakar bedah adalah elektrod aktif, manakala elektrod pasif menyediakan sentuhan elektrik dengan badan pesakit di luar medan operasi; haba dijana dalam dibedah. kawasan tisu kerana perbezaan saiz elektrod); bipolar (kedua-dua output penjana disambungkan ke elektrod aktif, kesan terma dijalankan dalam ruang terhad antara dua elektrod).

Instrumen dan peranti cryosurgical

Intipati kaedah ini adalah untuk menghapuskan pembentukan patologi dengan pembekuan tempatan yang cepat. Bahagian berfungsi peranti untuk cryosurgery ialah petua yang disejukkan dengan cepat. Sebagai peraturan, nitrogen cecair, takat didihnya ialah -196 °C, freon (-12 °C), dsb., berfungsi sebagai cryoagent. Alat krioi dengan hujung sentuhan hanya boleh dianggap sebagai sumber titik sejuk. .

Oleh itu, adalah mustahil untuk membekukan susunan besar neoplasma patologi dan kemungkinan teknik cryosurgical adalah terhad kepada penyingkiran hanya pembentukan patologi kecil. Hasil daripada sifat air yang berbeza pada kadar penyejukan yang tinggi, tekanan termomekanik timbul dalam tisu, struktur tisu berubah bentuk dan anjakan dan retakan terbentuk, yang paling ketara di sepanjang tepi fokus patologi, akibat daripada yang mana zon beku boleh dikeluarkan dalam bentuk sejenis "bola ais". Aliran darah tempatan semasa cryotherapy praktikalnya tidak berubah. Kaedah cryosurgical telah menemui aplikasi dalam onkologi, oftalmologi, dermatologi, urologi, proctology, dll. Pembekuan tempatan adalah salah satu kaedah utama pemusnahan dalam pembedahan saraf stereotaxic.

6. Peranti ultrasonik untuk pengasingan tisu

Peranti sedemikian dalam kebanyakan kes berdasarkan penukaran arus elektrik kepada gelombang ultrasonik (fenomena magnetostriktif atau piezoelektrik). Operasi transduser magnetostrictive adalah berdasarkan keupayaan badan yang diperbuat daripada besi, nikel, aloinya dan beberapa bahan lain untuk menukar dimensinya secara berkala dalam medan magnet berselang-seli. Dalam pembedahan ultrasonik, instrumen digunakan, tepi pemotongannya terus berubah-ubah dengan frekuensi 10-100 kHz dan amplitud 5-50 mikron. Mekanisme kesan ultrasound pada tisu adalah berdasarkan fakta bahawa getaran frekuensi tinggi membawa kepada pemusnahan mekanikal ikatan antara sel; dan pada kesan peronggaan (penciptaan tekanan negatif dalam tisu dalam tempoh yang singkat, yang membawa kepada pendidihan cecair intra dan antara sel pada suhu badan; wap yang terhasil membawa kepada pemisahan tisu). Pembekuan juga berlaku disebabkan oleh denaturasi protein. Filem pembekuan yang terhasil adalah sangat kuat sehingga pisau bedah ultrasonik moden membenarkan kapal yang besar (sehingga 7-8 mm) sekalipun dipotong tanpa pengikatan awalnya. Penggunaan pisau ultrasonik adalah paling sesuai apabila mengasingkan dan mengeluarkan parut, membuang tumor, membuka fokus keradangan, serta semasa melakukan pembedahan plastik. Di samping itu, pisau ultrasonik boleh digunakan sebagai probe ultrasonik untuk mencari logam dan badan asing lain dalam tisu (iaitu, ia berfungsi berdasarkan prinsip echolocation). Ini tidak memerlukan sentuhan dengan objek. Terutamanya sesuai untuk bekerja pada tulang.

Asas pembedahan tisu oleh aliran plasma ialah pembentukan aliran plasma apabila arus elektrik berkekuatan tinggi dialirkan melalui pancutan gas lengai (argon) berkelajuan tinggi. Kuasa jet plasma yang terhasil biasanya kira-kira 100 watt. Manipulator pemasangan adalah silinder logam yang boleh ditukar ganti dengan bahagian runcing dan muncung dengan diameter 2 mm (koagulator) atau 0,6 mm (pemusnah), yang telah disterilkan terlebih dahulu dalam wap formalin. Kecekapan terbesar dicapai apabila bekerja dengan otot, tisu paru-paru, apabila membedah tisu organ parenkim, apabila diameter kapal dan saluran rosak semasa hirisan tidak melebihi 1,5 mm (kesan pembekuan).

Kapal dan saluran dengan diameter lebih daripada 1,5 mm mesti dijahit atau dipotong; semasa operasi pada perut dan usus, pisau bedah plasma digunakan untuk memotong dinding organ berongga. Kesan plasma pada tisu disertai oleh sinaran ultraviolet dan pembebasan oksigen atom, yang menyumbang kepada pensterilan tambahan luka. Di samping itu, aliran plasma mempunyai kesan analgesik yang jelas, membolehkan anda merawat mana-mana titik luka pembedahan, dan tidak menjejaskan proses reparatif.

7. Laser dalam pembedahan

Mekanisme tindakan pisau bedah laser adalah berdasarkan fakta bahawa tenaga sinar cahaya monokromatik, koheren secara mendadak meningkatkan suhu di kawasan terhad badan yang sepadan dan membawa kepada pembakaran serta penyejatan serta-merta. Dalam kes ini, kesan haba pada tisu sekeliling memanjang pada jarak yang sangat singkat, kerana lebar rasuk fokus ialah 0,01 mm. Di bawah pengaruh sinaran laser, pemusnahan "letupan" tisu juga berlaku disebabkan oleh kesan sejenis gelombang kejutan, yang terbentuk semasa peralihan serta-merta cecair tisu ke dalam keadaan gas. Ciri-ciri tindakan biologi sinaran laser bergantung pada beberapa cirinya: panjang gelombang, tempoh nadi, struktur tisu, sifat fizikal tisu. Pertimbangkan ciri-ciri laser utama yang digunakan dalam pembedahan.

Laser dengan panjang gelombang 1064 nm. Sinaran menembusi agak dalam, sehingga 5-7 mm. Pada suhu melebihi 43 ° C, molekul protein rosak tidak dapat dipulihkan (denatured), tisu mati, mengalami pembekuan haba; pada suhu melebihi 100 °C, air mula menyejat; pada suhu melebihi 300 °C, pembakaran berlaku dengan pelepasan produk pembakaran dan pemendapannya di permukaan kawah.

Pemusnahan tisu dengan pembentukan kawah, lubang atau hirisan semasa operasi laser dipanggil ablasi, dan keadaan di mana ia berlaku dipanggil mod ablasi laser. Pada kuasa sinaran rendah dan pendedahan jangka pendek, pemanasan tisu adalah agak kecil dan hanya pembekuan atau lebur berlaku (mod subablasi).

Laser dengan panjang gelombang 3 hingga 10 nm bertindak pada tisu lembut dengan cara yang sama. Mereka paling kerap digunakan dalam prosedur kosmetik pada kulit.

Laser excimer dengan panjang gelombang 300 nm mempunyai kuasa tertinggi berbanding kumpulan laser lain. Tenaga diserap secara intensif oleh komponen bukan akueus tisu lembut dan keras, termasuk protein DNA. Zon kerosakan haba apabila terdedah kepadanya adalah beberapa mikrometer. Kesan hemostatik dinyatakan dengan lemah.

Laser wap kuprum dengan panjang gelombang 578 dan 585 µm mempunyai sifat yang menarik. Kulit adalah "telus" untuknya, bahan yang merasakan radiasi adalah melanin dan hemoglobin, yang memberikan peluang unik dalam rawatan hemangioma.

Oleh kerana sifat pembekuan dan hemostatik yang tinggi, laser telah menemui aplikasi yang meluas dalam endoskopi operasi. Penggunaan pisau bedah laser adalah mudah untuk membuka lumen organ perut berongga, reseksi usus, pembentukan anastomosis antara usus atau gastrousus, manakala saat yang paling penting dalam operasi dilakukan pada medan "kering".

Dalam pesakit onkologi, risiko penyebaran sel tumor malignan di luar medan pembedahan dikurangkan disebabkan oleh kesan pembekuan dan ablastik pancaran laser. Penyembuhan luka laser disertai dengan tindak balas keradangan yang minimum, yang secara dramatik meningkatkan hasil kosmetik.

8. Alat hemostatik

Diwakili oleh pengapit, jarum pengikat, dsb. Yang paling biasa digunakan ialah pelbagai jenis pengapit hemostatik. Yang paling biasa ialah pengapit dengan rahang bujur (Peana), pengapit bergerigi lurus dengan takuk (Kocher), pengapit lurus dan melengkung dengan takuk tanpa gigi (Billroth), pengapit nyamuk (Halsted). Pengapit bergerigi memegang lebih kukuh daripada yang lain, tetapi menusuk tisu yang dicengkam. Pegang hemostat dengan cara yang sama seperti gunting. Hanya dengan kedudukan jari ini anda boleh menghalakan klip dengan tepat ke tempat yang anda inginkan. Apabila menggenggam bekas atau tisu, cuba pastikan pengapit itu serenjang dengan objek yang mungkin. Hujung pengapit hendaklah sebebas mungkin. Pengapit bertindih tidak boleh disesarkan tanpa perlu, ditarik olehnya, dsb. Pengapit dikeluarkan selepas mengetatkan pusingan pertama ligatur. Untuk menghentikan pendarahan dari saluran kecil dalam pembedahan, kaedah diathermocoagulation telah meluas.

Instrumen tambahan diwakili oleh pelbagai pinset, cangkuk, cermin, retraktor, dll. Selalunya, tiga jenis pinset digunakan semasa operasi: anatomi, pembedahan dan pawl. Mereka berbeza dalam peranti menggenggam pipi. Pada pipi pinset anatomi terdapat takuk melintang tumpul (digunakan untuk bekerja dengan tisu halus), pinset pembedahan mempunyai gigi tajam (digunakan untuk menahan pembentukan kasar), dan kaki mempunyai kaki bulat dengan dentikel. Panjang pinset adalah dari 15 cm hingga 20 cm atau lebih. Adalah disyorkan untuk mengambil pinset dengan jari di bahagian tengahnya di satu sisi dengan ibu jari, dan di sisi lain dengan indeks dan tengah.

Instrumen untuk menyambung tisu diwakili oleh pemegang jarum dengan jarum, staples, stapler, dll. Alat pembedahan datang dalam pelbagai bentuk, saiz, bahagian. Mereka berfungsi untuk menyambung atau menjahit tisu dan organ. Jarum pembedahan moden tidak dilengkapi dengan mata biasa, tetapi dengan belahan dovetail yang kenyal, yang memungkinkan untuk memasukkan jahitan hampir secara automatik. Jarum pemotong yang paling biasa digunakan untuk menjahit kebanyakannya fabrik kasar terdiri daripada tiga bahagian: mata bersebelahan mata tapak pendaratan dihedral untuk pemegang jarum dan bahagian pemotong tigahedral yang berfungsi berakhir dengan titik. Untuk memegang jarum semasa proses jahitan, alat khas yang memegang jarum dengan kuat digunakan - pemegang jarum. Ini memungkinkan untuk menjahit di kedalaman luka atau rongga tanpa menyentuh tisu dengan tangan anda. Apabila menjahit jantung, saluran darah, dan usus, jarum atraumatik sering digunakan. Satu hujung jarum ini diasah, yang lain mempunyai celah di mana benang digulung dengan kuat.

Pemegang jarum yang paling biasa ialah pemegang jarum Hegar (dengan pemegang cincin) dan Mathieu (dengan pemegang melengkung). Sebagai peraturan, jarum digenggam lebih dekat ke mata supaya sekurang-kurangnya 2/3 daripada panjang jarum (mengira dari titik) adalah percuma.

9. Cara menghentikan pendarahan sementara dan terakhir

Dengan perkembangan pendarahan dari arteri besar, kaedah terbaik adalah untuk menghentikannya sepenuhnya, tetapi jika ini ternyata mustahil, kaedah menghentikan pendarahan sementara digunakan, yang tidak memerlukan alat khas, cepat dan mudah digunakan. Satu cara untuk menghentikan pendarahan buat sementara waktu ialah dengan menekan jari arteri ke tulang di atas tapak kecederaan. Keupayaan untuk menghentikan pendarahan dengan jari menekan arteri ke tulang ditentukan oleh: lokasi cetek arteri; lokasi tulang dekat dengan arteri, betul-betul di bawahnya. Tempat kemungkinan jari menekan arteri: pada leher, arteri karotid biasa boleh ditekan terhadap tuberkel karotid pada proses melintang vertebra serviks VI. Dalam fossa supraclavicular, arteri subclavian boleh ditekan pada tuberkel otot skala anterior pada rusuk pertama. Dalam fossa axillary, arteri axillary boleh ditekan pada kepala humerus. Arteri femoral ditekan di bawah ligamen inguinal ke cawangan anterior tulang kemaluan. Untuk melakukan tekanan digital dengan betul pada arteri, anda perlu mengetahui anatomi topografi kawasan yang berkaitan: kedudukan arteri, kawasan tulang yang ditekan, serta ciri-ciri hubungan otot, fascia, berkas neurovaskular, dll. Ini menentukan bukan sahaja titik tekanan arteri yang terletak di persimpangan garis unjuran arteri dengan tulang asas, tetapi juga vektor tekanan digital, yang membolehkan anda untuk dengan pasti menghentikan pendarahan dan mengelakkan komplikasi.

Menghentikan pendarahan dengan tekanan jari pada arteri mempunyai kelemahan bahawa kaedah itu hanya terpakai untuk jangka masa yang singkat. Oleh itu, tekanan jari hanya boleh digunakan sebagai langkah kecemasan, peringkat pertama, selepas itu anda perlu pergi ke hentian terakhir pendarahan atau menggunakan kaedah lain, sebagai contoh, anda boleh menggunakan tourniquet. Tourniquet standard moden adalah jalur getah elastik dengan peranti untuk mengetatkan dan mengikat dalam bentuk butang. Sekiranya tiada tourniquet standard, tali pinggang dada, selendang, tuala, dsb. boleh digunakan. Tourniquet digunakan di atas (proksimal) pada luka, sedekat mungkin dengannya, kerana mampatan bulatan tisu oleh tourniquet hampir menghapuskan sepenuhnya kemungkinan peredaran darah di bawah tapak penggunaannya. Tetapi, apabila memilih tempat penggunaan tourniquet, perlu mengambil kira beberapa ciri topografi dan anatomi.

Ia dianggap sebagai pengenaan yang paling rasional pada bahagian anggota badan yang hanya terdapat satu tulang (bahu, paha). Pengenaan tourniquet pada bahagian anggota badan yang terdapat dua tulang (lengan bawah, kaki bawah) kurang berkesan. Kelebihan menggunakan tourniquet termasuk kelajuan dan kemudahan penggunaan. Kelemahan yang ketara ialah tourniquet boleh digunakan untuk masa yang terhad (tidak lebih daripada 2 jam) tanpa risiko komplikasi. Kaedah menghentikan pendarahan sementara juga boleh termasuk pengenaan pembalut kain kasa yang ketat yang digunakan pada luka menggunakan beg pembalut individu.

10. Kaedah untuk menghentikan pendarahan terakhir. Ligasi saluran dalam luka

Selalunya, untuk penghentian terakhir pendarahan, pengenaan ligatur pada hujung kapal digunakan, terdapat ligation kapal di dalam luka. Dalam kebanyakan kes, satu ligatur digunakan pada hujung kapal. Apabila menghentikan pendarahan dari arteri besar, dua ligatur boleh digunakan. Operasi ligation kapal bermula dengan pembedahan luas luka, yang mesti dilakukan sepanjang perjalanan berkas neurovaskular. Pembedahan tisu dilakukan hanya selepas berhenti sementara pendarahan dengan tourniquet atau tekanan jari. Selepas mencari hujung arteri yang rosak, pengapit digunakan pada mereka. Dalam kes ini, pengapit ditumpangkan supaya hujungnya adalah kesinambungan paksi kapal. Selepas menggunakan pengapit hemostatik pada hujung arteri dengan pinset, perlu berhati-hati memilihnya dari adiposa dan tisu penghubung di sekelilingnya di kawasan sepanjang 1-2 cm. Jika arteri diasingkan dengan betul, dindingnya menjadi kusam. Dengan penggunaan ligatur yang betul, denyutan hujung arteri bersama-sama dengan ligatur yang digunakan padanya dikesan. Syarat untuk kebolehpercayaan menghentikan pendarahan dengan pengikatan arteri dalam luka adalah penggunaan ligatur mandatori pada kedua-dua hujung tengah dan pinggir arteri. Walaupun hujung periferi arteri tidak berdarah, ia masih perlu ditemui dan dibalut semasa operasi.

Ligasi arteri di seluruh boleh digunakan bukan sahaja sebagai cara untuk menghentikan pendarahan dari salur yang rosak, tetapi juga sebagai kaedah mencegahnya sebelum melakukan beberapa operasi yang kompleks. Untuk pendedahan arteri yang betul untuk tujuan pengikatan sepanjang, adalah perlu untuk melakukan akses operasi, yang memerlukan pengetahuan tentang garis unjuran arteri. Perlu ditekankan terutamanya bahawa untuk melukis garis unjuran arteri, adalah lebih baik untuk menggunakan tonjolan tulang yang paling mudah ditakrifkan dan tidak boleh alih sebagai panduan. Untuk mendedahkan arteri, hirisan dibuat dengan ketat di sepanjang garis unjuran, membedah tisu dalam lapisan. Akses sedemikian dipanggil akses langsung. Penggunaannya membolehkan anda mendekati arteri dengan cara yang paling singkat, mengurangkan trauma pembedahan dan masa operasi. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, penggunaan akses langsung boleh membawa kepada komplikasi. Untuk mengelakkan komplikasi, hirisan untuk mendedahkan arteri dibuat agak jauh dari garis unjuran. Akses sedemikian dipanggil bulatan. Penggunaan pendekatan bulatan merumitkan operasi, tetapi pada masa yang sama mengelakkan komplikasi yang mungkin berlaku. Kaedah pembedahan menghentikan pendarahan dengan mengikat arteri sepanjang tidak termasuk pengasingan arteri daripada sarung berkas neurovaskular, dan pengikatannya. Untuk mengelakkan kerosakan pada unsur-unsur berkas neurovaskular, novocaine mula-mula dimasukkan ke dalam farajnya untuk tujuan "persediaan hidraulik", dan faraj dibuka menggunakan probe beralur. Sebelum pengikatan, arteri diasingkan dengan teliti daripada tisu penghubung di sekelilingnya.

11. Peredaran cagaran

Istilah peredaran cagaran difahamkan sebagai aliran darah ke bahagian pinggir anggota badan di sepanjang cawangan sisi dan anastomosisnya selepas lumen batang utama (utama) ditutup. Yang terbesar, yang mengambil alih fungsi arteri yang dimatikan sejurus selepas pengikatan atau penyumbatan, dirujuk sebagai apa yang dipanggil cagaran anatomi atau sedia ada. Menurut penyetempatan anastomosis intervaskular, cagaran yang sedia ada boleh dibahagikan kepada beberapa kumpulan: cagaran yang menghubungkan saluran lembangan arteri besar dipanggil intrasistemik, atau laluan pendek peredaran darah bulatan. Cagaran yang menghubungkan kolam kapal yang berbeza antara satu sama lain dirujuk sebagai antara sistem, atau lencongan panjang.

Sambungan intraorganik merujuk kepada sambungan antara vesel dalam organ. Ekstraorganik (antara cabang arteri hepatik sendiri di pintu hati, termasuk dengan arteri perut). Cagaran sedia ada anatomi selepas pengikatan (atau tersumbat oleh trombus) batang arteri utama mengambil fungsi mengalirkan darah ke bahagian periferi anggota (rantau, organ). Keamatan peredaran cagaran bergantung kepada beberapa faktor: pada ciri anatomi cawangan sisi yang sedia ada, diameter cawangan arteri, sudut berlepasnya dari batang utama, bilangan cawangan sisi dan jenis bercabang, serta pada keadaan berfungsi kapal (pada nada dindingnya). Untuk aliran darah volumetrik, adalah sangat penting sama ada cagaran berada dalam keadaan kekejangan atau, sebaliknya, dalam keadaan santai. Ia adalah kefungsian cagaran yang menentukan hemodinamik serantau secara umum dan magnitud rintangan periferi serantau khususnya.

Untuk menilai kecukupan peredaran cagaran, adalah perlu untuk mengingati intensiti proses metabolik dalam anggota badan. Mempertimbangkan faktor-faktor ini dan mempengaruhinya dengan bantuan kaedah pembedahan, farmakologi dan fizikal, adalah mungkin untuk mengekalkan daya maju anggota atau mana-mana organ sekiranya berlaku ketidakcukupan fungsi cagaran yang sedia ada dan menggalakkan perkembangan laluan aliran darah yang baru terbentuk. . Ini boleh dicapai sama ada dengan mengaktifkan peredaran cagaran atau dengan mengurangkan pengambilan tisu nutrien dan oksigen bawaan darah.

Pertama sekali, ciri-ciri anatomi cagaran yang sedia ada mesti diambil kira apabila memilih tapak untuk memohon ligatur. Ia adalah perlu untuk menyelamatkan sebanyak mungkin cawangan sisi besar yang sedia ada dan memohon ligatur sejauh mungkin di bawah tahap pemergian mereka dari batang utama. Kepentingan tertentu untuk aliran darah cagaran ialah sudut berlepas cabang sisi dari batang utama. Keadaan terbaik untuk aliran darah dicipta dengan sudut asal akut cawangan sisi, manakala sudut asal tumpul saluran sisi merumitkan hemodinamik akibat peningkatan rintangan hemodinamik.

12. Kaedah prostetik sementara. Prinsip jahitan vaskular mekanikal

Untuk memulihkan aliran darah untuk tempoh masa yang agak singkat, kaedah prostetik sementara digunakan. Ia digunakan untuk luka arteri utama femoral, popliteal atau lain-lain (sekurang-kurangnya 6 mm). Prostetik sementara dilakukan menggunakan tiub plastik (polivinil klorida, silikon, polietilena, dll.) atau kanula berbentuk T khas. Tiub plastik yang dibasuh dengan larutan heparin dimasukkan ke hujung distal dan proksimal arteri yang rosak, mengamankannya dengan tourniquet. Jika tiub T standard digunakan, maka larutan heparin dan agen antiplatelet disuntik ke dalam arteri melalui tajinya. Mangsa dengan prostesis sementara boleh diangkut (dalam, sebagai peraturan, tidak lebih daripada 72 jam) ke institusi perubatan untuk rawatan perubatan khusus.

Jahitan vaskular yang memulihkan integriti vesel dan, akibatnya, peredaran darah normal dan pemakanan anggota badan adalah ideal dari sudut pandangan fisiologi. Petunjuk untuk penggunaan jahitan vaskular adalah: kerosakan pada arteri utama yang besar (karotid, femoral, popliteal, subclavian, axillary); avulsi anggota badan dengan kemungkinan penanaman semula. Kontraindikasi terhadap pengenaan jahitan vaskular dalam kecederaan vaskular adalah nanah dalam luka, kecacatan yang meluas pada arteri yang rosak. Di samping itu, kecederaan pada salah satu arteri berpasangan pada bahagian kaki (arteri lengan bawah, kaki bawah) tidak dianggap sebagai petunjuk untuk mengenakan jahitan vaskular, memandangkan kecukupan relatif cagaran. Dengan mengambil kira bahawa dengan ketegangan yang ketara pada tepi arteri yang dijahit, letusan jahitan berlaku, diastasis antara hujung arteri yang berpisah tidak lebih daripada 3-4 cm cm; dengan membengkokkan anggota pada sendi yang terdekat dan melumpuhkannya dalam kedudukan tertentu.

Jahitan vaskular di sekeliling lilitan, digunakan dengan pecah lengkap atau pelanggaran lilitan lebih daripada dua pertiga daripada panjangnya, dipanggil bulat. Jahitan vaskular yang digunakan pada tepi luka vesel yang tidak melebihi satu pertiga daripada lilitan dipanggil jahitan sisi. Pada masa ini, lebih daripada 90 cara yang berbeza untuk menggunakan jahitan vaskular diketahui. Semua kaedah menggunakan jahitan vaskular dibahagikan kepada dua kumpulan: jahitan manual kapal dan jahitan mekanikal kapal.

Prinsip jahitan mekanikal adalah bahawa hujung kapal dilalui melalui sesendal khas, diameter dalamnya sepadan dengan diameter luar kapal. Kemudian hujung kapal dipusingkan ke dalam (dinyalakan) pada sesendal ini. Hujung kapal disatukan, dan dengan menekan tuil radas, bahagian kapal yang menyala dijahit dengan klip logam, sama seperti bagaimana helaian buku nota sekolah disambungkan. Selepas itu, ia kekal hanya untuk melepaskan kapal dari pengapit dan sesendal. Kelebihan penting jahitan vaskular mekanikal adalah: memastikan kesesuaian intima dengan intima dan menutup garis jahitan; kelajuan jahitan kapal.

13. Peraturan untuk melakukan jahitan vaskular

Untuk kejayaan pelaksanaan jahitan vaskular, peraturan dan syarat tertentu mesti dipatuhi: akses luas ke tapak kapal yang rosak; pemeliharaan bekalan darah dan pemuliharaan hujung kapal yang dijahit, pemilihan hujungnya dengan teliti. Jika, untuk pengikatan, hujung kapal diasingkan daripada tisu penghubung sehingga adventitia dikeluarkan, maka sebelum menggunakan jahitan vaskular, tisu penghubung di sekeliling hujung kapal harus dipelihara agar tidak mengganggu bekalan darah mereka dan pemuliharaan. Berhati-hati memelihara cawangan sampingan yang memanjang dari kapal berhampiran tapak kecederaan; lakukan pengendalian dinding kapal dengan berhati-hati dan lembut. Untuk menghentikan pendarahan sementara dan membetulkan vesel, hanya pengapit lembut khas yang diperbuat daripada logam elastik, atau pengapit dengan jurang boleh laras antara cawangan, harus digunakan pada hujungnya. Peraturan seterusnya ialah pemotongan ekonomi ("penyegaran") hujung kapal yang rosak. Hujung kapal yang hancur, intima yang rosak, serta lebihan adventitia luar, harus dikeluarkan, kerana tisu ini mengandungi banyak trombokinase, yang menyumbang kepada pembentukan trombus dalam lumen kapal selepas jahitan. . Pembuangan tepi luka kapal harus dilakukan dengan pisau cukur tajam atau pisau cukur yang sempurna. Tidak mustahil untuk membenarkan luka dan dinding kapal kering, kerana ini meningkatkan trauma. Apabila menggunakan jahitan vaskular, adalah perlu untuk mengelakkan berlakunya keadaan yang kondusif untuk pergerakan vorteks darah dan memperlahankan halaju aliran darah di tapak jahitan, yang boleh menyebabkan trombosis. Garis jahitan mesti dimeterai sepenuhnya. Bahan jahitan, jika boleh, tidak boleh menonjol ke dalam lumen salur dan melambatkan aliran darah. Untuk jahitan, bahan jahitan seperti itu digunakan yang tidak menyebabkan penenggelaman unsur seragam dan pembekuan darah (supramid, poliamida, sutralen, dll.). Sebelum mengetatkan jahitan, bekuan darah dikeluarkan dengan teliti dari lumen hujung kapal yang disambungkan, membasuhnya dengan larutan heparin; penyempitan lumen kapal di tapak jahitan tidak boleh dibenarkan, kerana ini membentuk pusaran parietal yang menggalakkan trombosis. Untuk mengelakkan penyempitan kapal, jahitan harus digunakan, melangkah mundur dari tepinya tidak lebih dari 1 mm. Adalah perlu untuk memulihkan ketat dengan teliti di sepanjang garis hubungan antara tepi dinding kapal dan di tempat-tempat di mana bahan jahitan berlalu. Kebanyakan kaedah moden jahitan vaskular manual adalah berdasarkan teknik jahitan vesel klasik mengikut A. Carrel. Selepas menggunakan pengapit kecil pada kapal dan menyegarkan hujungnya, lilitan mereka dibahagikan kepada tiga bahagian yang sama. Di sepanjang sempadan ketiga, jarum atraumatik digunakan untuk menjahit pemegang, ketegangan yang mengubah bulatan menjadi segitiga sama sisi. Menjahit tiga bahagian lurus selepas menyambungkan pemegang yang sepadan dan memadankan dengan tepat hujung kapal tidak memberikan kesukaran teknikal yang besar. Sebagai peraturan, jahitan berterusan digunakan, memastikan bahawa apabila ia diketatkan, intima hujung kapal sesuai dengan baik.

14. Jenis kerosakan saraf

Kecederaan saraf dibahagikan kepada tertutup dan terbuka. Dengan kecederaan tertutup, integriti sarung luar saraf dipelihara. Bergantung pada sifat perubahan morfologi dalam saraf pada tahap kecederaan (antara kecederaan tertutup), gegaran dibezakan, yang berlaku akibat daya hentaman sampingan peluru yang mencederakan apabila ia melalui tisu jauh dari saraf; perubahan morfologi dalam batang saraf tidak dapat dikesan, tetapi gangguan pengaliran jangka pendek diperhatikan.

Lebam saraf berlaku dengan kesan yang lebih teruk daripada peluru yang mencederakan atau trauma tumpul dengan pembentukan perubahan morfologi di dalam batang.

Dalam kes ini, saraf mengekalkan kesinambungan anatomi. Mampatan saraf disebabkan oleh badan asing, serpihan tulang, hematoma paraneural, mampatan anggota badan yang berlebihan dan berpanjangan dengan tourniquet.

Gangguan pengaliran boleh pulih dengan mudah jika faktor yang menyebabkan mampatan dikeluarkan sejurus selepas kecederaan. Dalam kes mampatan saraf, iskemia berkembang di dalamnya, atrofi akson berlaku, dan kemudian parut tisu penghubung yang padat terbentuk, yang membawa kepada pelanggaran konduksi yang berterusan. Mampatan saraf boleh berlaku agak lama selepas kecederaan apabila ia terlibat dalam parut atau kapalan bersebelahan.

Pada masa yang sama, gangguan pengaliran tidak muncul serta-merta selepas kecederaan, tetapi selepas tempoh masa tertentu dan meningkat dari semasa ke semasa. Dislokasi saraf berlaku akibat kerosakan pada jambatan fascial yang membetulkannya ke alur tulang. Akibat kehelan berulang, neuritis traumatik berkembang dengan penebalan tempatan saraf akibat pertumbuhan dan parut tisu penghubung. Terseliuh saraf biasanya berkembang akibat terkehel dan patah tulang, disertai dengan regangan tajam anggota dan batang saraf melebihi keanjalan dan keterjangkauannya.

Kecederaan terbuka (luka) batang saraf disertai dengan pemusnahan kedua-dua sarung luar dan akson. Luka saraf terbahagi kepada luka tikaman dan luka tembak. Pecah atau gangguan anatomi saraf boleh lengkap atau separa: gangguan separa saraf dalam kebanyakan kes berlaku dengan luka tangen, kurang kerap dengan luka "berlubang", apabila peluru kecil yang mencederakan melalui ketebalan batang saraf. . Dengan pecah sepenuhnya, hujung saraf menyimpang dan sering berpindah dari tempat biasa mereka, kerosakan sedemikian membawa kepada kehilangan fungsi saraf sepenuhnya.

Apabila saraf rosak, gangguan motor, deria, vasomotor, rembesan dan trofik berlaku.

Gangguan pergerakan ditunjukkan oleh paresis atau lumpuh otot, atrofi otot, penurunan nada, dan gangguan refleks tendon dan periosteal. Dalam tempoh terpencil, perkembangan sekatan pergerakan dalam sendi yang sepadan adalah mungkin.

Gangguan sensitiviti ditunjukkan dalam bentuk prolaps (hipoesthesia, anestesia) dan kerengsaan (hipersthesia, sakit).

Mengikut keterukan pelanggaran, zon autonomi dan zon bercampur dibezakan. Gangguan trofik adalah yang paling teruk.

15. Pembedahan pemulihan pada saraf. Menjahit

Sejurus selepas kecederaan, disertai dengan pelanggaran integriti gentian saraf, proses degenerasi dan regenerasi berkembang dalam saraf. Fenomena ini saling berkait rapat dan disegerakkan.

Adalah diketahui bahawa lebih mudah struktur batang saraf, lebih sedikit sambungan dan tisu penghubung di dalamnya, lebih lengkap penjanaan semula, lebih rendah kerosakan pada batang saraf, lebih cepat dan lebih lengkap penjanaan semula, oleh itu, kerosakan kepada bahagian proksimal (tinggi) saraf mempunyai prognosis yang lebih teruk berbanding dengan kerosakan pada bahagian distal (bawah) saraf (hukum Eckzold).

Semua saraf boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan mengikut kesempurnaan pemulihan:

1) saraf dengan kapasiti penjanaan semula terbaik: radial dan musculocutaneous;

2) saraf dengan kapasiti regeneratif yang paling teruk: ulnar, sciatic dan peroneal biasa;

3) saraf dengan kapasiti regeneratif perantaraan: axillary, median dan tibial.

Menjahit.

Salah satu syarat utama untuk penjanaan semula saraf yang cedera ialah ketiadaan diastasis di antara hujungnya, yang memerlukan perbandingannya dengan bantuan jahitan.

Bergantung pada masa operasi, campur tangan utama dibezakan, di mana jahitan saraf dilakukan serentak dengan rawatan pembedahan utama luka; pembedahan tertunda (awal), di mana saraf dijahit pada minggu pertama selepas kecederaan, dan lewat, jika saraf dijahit lewat daripada 3 bulan selepas kecederaan.

Kelebihan jahitan tertunda adalah kurang risiko komplikasi berjangkit selepas pembedahan; lebih mudah untuk menentukan sempadan reseksi saraf yang diperlukan, kerana pada masa ini parut sudah dikesan di kawasan kerosakan intra-batang.

Operasi pembaikan saraf biasanya dilakukan di bawah anestesia penyusupan tempatan. Kaedah anestesia ini membolehkan anda mengenal pasti dengan jelas walaupun cawangan vaskular dan saraf terkecil, yang melindungi mereka daripada kerosakan yang tidak disengajakan; bersentuhan dengan pesakit semasa elektrodiagnostik di atas meja pembedahan.

Dengan jahitan utama saraf, akses yang dibuat semasa rawatan pembedahan utama luka biasanya digunakan. Dengan operasi yang tertangguh, akses mesti dibuat dengan pertimbangan wajib terhadap perubahan yang berlaku selepas kecederaan.

Keperluan akses adalah seperti berikut. Ia sepatutnya cukup lama untuk mendedahkan saraf di atas dan di bawah tapak kecederaan dalam tisu yang sihat, ini membolehkan pakar bedah memahami semua hubungan topografi dan anatomi dan menilai sifat kecederaan dan kemungkinan hasil. Keutamaan diberikan kepada pendekatan bulatan atau ekstra-projektif, di mana garis hirisan kulit dan fascia tidak bertepatan dengan unjuran saraf. Ini memungkinkan untuk mengelakkan pembentukan parut biasa antara sarung saraf dan kulit.

16. Jenis operasi pada saraf periferi: neurolisis dan jahitan saraf

Tujuan operasi neurolisis adalah untuk membebaskan saraf daripada mampatan oleh pelekatan cicatricialnya, yang dengannya ia bercantum rapat. Operasi dijalankan "cara akut". Selepas melakukan pendekatan pembedahan dan mendedahkan saraf dalam tisu yang sihat, saraf secara beransur-ansur diasingkan daripada parut dengan pemotongan serentak tisu sekeliling yang diubah menggunakan pinset mata dan pisau bedah. Kemudian sisa-sisa tisu parut yang mengelilingi saraf secara langsung dikeluarkan dalam bentuk kes nipis dan padat, mengelakkan kerosakan pada berkas saraf yang mendasari.

Batang saraf yang dilepaskan mesti diletakkan di dalam katil yang dicipta khas di antara otot. Neurolisis membolehkan untuk mendapatkan hasil positif (pemulihan pengaliran saraf) dalam kira-kira 50% kes. Teknik pembedahan utama dalam pembedahan rekonstruktif batang saraf ialah jahitan saraf. Penerimaan pembedahan terdiri daripada perkara berikut: pengasingan saraf, mobilisasi saraf untuk menghilangkan ketegangannya, reseksi kawasan yang rosak, penggunaan jahitan epineural.

Reseksi dilakukan selepas pengenalan 2 ml larutan 1% novocaine di bawah epineurium dengan alat tajam yang ideal (skalpel, pisau cukur keselamatan) dalam arah melintang yang ketat. Penunjuk reseksi yang betul (kecukupan pemotongan) adalah pendarahan yang baik pada saluran epi- dan perineurium (pendarahan dihentikan dengan bola dengan garam hangat).

Pengenaan jahitan epineural harus dilakukan sedemikian rupa sehingga tidak ada pemusingan saraf dan anjakan struktur intratruncal di sekitar paksi membujur. Di samping itu, adalah perlu untuk memastikan bahawa apabila mengetatkan jahitan, berkas tidak diperah, tidak bengkok atau bengkok. Jahitan pertama diletakkan pada epineurium di sepanjang tepi luar dan dalam saraf pada titik simetri yang ketat. Suntikan dan tusukan jarum dilakukan di sepanjang saraf, berundur 2-3 mm dari tepi (jahitan dalam arah melintang lebih kuat, tetapi mereka boleh memampatkan berkas).

Diastasis kecil mungkin kekal di antara hujung, tetapi ia tidak boleh melebihi 1 mm. Jurang bebas antara hujung saraf akan diisi dengan hematoma, dan kemudiannya lapisan tisu penghubung akan terbentuk, melalui hematoma ini dan helai tisu penghubung sel Schwaszyuvian dan akson yang baru terbentuk akan berkembang.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, jahitan mekanikal dengan staples tantalum yang digunakan pada perineurium telah digunakan. Operasi pembaikan saraf selesai dengan menjahit luka. Sebelum menjahit luka, perlu membentuk katil untuk saraf dari tisu sekeliling untuk mengelakkan lekatan cicatricial kasar, mampatan dan kecacatan batang saraf, terutamanya di kawasan jahitan. Untuk melakukan ini, saraf yang dijahit diletakkan di dalam luka dalam kes otot sedemikian rupa sehingga ia dilindungi oleh otot dan tidak bersentuhan langsung dengan aponeuroses, fascia dan kulit.

Selepas operasi, adalah perlu untuk melumpuhkan anggota badan selama 2-3 minggu dengan penetapan sendi di atas dan di bawah dengan splint plaster atau splint dalam kedudukan di mana batang saraf mengalami ketegangan paling sedikit.

17. Operasi untuk kecederaan tendon

Kecederaan tendon dibahagikan kepada kumpulan berikut: kecederaan tertutup (pecah subkutaneus), kecederaan terbuka, luka insisi, luka lecet, luka tembakan.

Apabila dicederakan oleh objek pemotongan (pisau, kaca), tendon dihiris atau bersilang sepenuhnya. Apabila cedera dengan objek tumpul, ia terkoyak sebahagian atau sepenuhnya (kerosakan mesin, kecederaan pengangkutan). Selalunya, tendon tangan rosak. Terdapat perbezaan yang ketara dalam rawatan pembedahan tendon flexor dan extensor jari, disebabkan oleh ciri-ciri anatomi struktur mereka.

Ia adalah lebih sukar, disebabkan oleh kerumitan struktur anatomi, untuk memastikan pemulihan fungsi jari sekiranya berlaku kerosakan pada tendon fleksor, terutamanya dalam terowong tendon sinovial.

Proses pembaikan tendon bermula sejurus selepas pembedahan dan berterusan selama beberapa minggu. Pada minggu pertama, lekatan fibroblastik yang tidak stabil terbentuk di persimpangan hujung, tidak dapat menahan walaupun ketegangan yang sedikit. Semasa minggu ke-1 terdapat percambahan tisu penghubung yang cepat dan vaskularisasi. Menjelang hari ke-2, hujung tendon disambungkan dengan cara gentian kolagen yang masih rapuh, yang, dengan peningkatan penguncupan otot, boleh pecah. Dalam tempoh yang sama, lekatan cicatricial muncul di antara tendon dan tisu sekeliling. Pada minggu ke-9, jurang antara hujung tendon dipenuhi sepenuhnya dengan tisu yang baru terbentuk, gentian tisu penghubung menjadi serupa dengan gentian tendon.

Dalam tempoh ini, keadaan dicipta untuk permulaan pergerakan aktif. Lekatan dengan tisu sekeliling masih rapuh dan mudah musnah apabila tendon bergerak. Menjelang akhir minggu ke-4-6, penjanaan semula berakhir, kekuatan sambungan mencapai norma. Istilah untuk pembentukan akhir tisu tendon yang baru terbentuk ialah 2-4 bulan.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) merumuskan keperluan untuk jahitan tendon, yang kekal tidak berubah hingga ke hari ini: jahitan mestilah mudah dan mudah dilakukan; jahitan tidak boleh mengganggu bekalan darah ke tendon, yang mana ia perlu untuk menangkap bilangan minimum berkas tendon dalam knot dan gelung; jahitan harus menyediakan permukaan licin, gelongsor tendon, bilangan minimum benang harus kekal di permukaannya; jahitan harus kuat memegang hujung dan tidak mengempiskan tendon; sarung fascial atau sinovial harus dipulihkan di atas tendon.

Tendon dijahit dengan sutera, nilon, nilon, dan dawai tantalum dengan diameter 0,1 mm. Akses kepada tendon yang rosak dalam kecederaan terbuka dilakukan melalui luka. Apabila saiz luka tidak mencukupi, ia berkembang dengan membuat hirisan tambahan, dengan mengambil kira ciri topografi dan anatomi kawasan tersebut.

Untuk kecederaan tertutup dan operasi tertangguh, hirisan harus dibuat jauh dari tendon, dan untuk mengelakkan pendedahan yang meluas pada radas sinovial-aponeurotik, hirisan dibuat pada sudut ke arah tendon.

18. Amputasi anggota badan

Amputasi anggota badan adalah operasi yang sukar dan kompleks, termasuk pemisahan (penyingkiran) bahagian pinggir sepanjang tulang. Penyingkiran anggota badan dengan persilangan tisu lembut pada tahap ruang sendi dipanggil exarticulation.

Terdapat tanda-tanda untuk melakukan operasi amputasi, yang dibahagikan kepada dua kumpulan:

1) petunjuk mutlak (atau utama), apabila bahagian pinggir anggota badan tidak berdaya maju, tetapi proses yang berlaku di dalamnya tidak mengancam nyawa mangsa;

2) petunjuk relatif (atau sekunder), apabila bahagian periferi anggota badan berdaya maju, tetapi proses yang berlaku di dalamnya mengancam nyawa mangsa.

Petunjuk mutlak (utama): nekrosis anggota distal, gangren yang disebabkan oleh penyumbatan saluran bekalan; detasmen anggota distal apabila penanaman semula adalah mustahil. Walau bagaimanapun, untuk penanaman semula anggota badan selepas detasmen lengkapnya, syarat diperlukan, termasuk pemeliharaan daya maju tisu, terutamanya saluran utama, kelayakan tinggi pakar bedah, kemungkinan susulan, dll.

Kecederaan gabungan tisu anggota badan termasuk kecederaan di mana perkara berikut diperhatikan pada tahap yang sama: pemecahan tulang atau tulang; pecah lengkap semua berkas neurovaskular; pemusnahan lebih daripada 2/3 daripada jumlah otot. Petunjuk relatif (sekunder) paling kerap disebabkan oleh mabuk yang berkembang di bawah keadaan patologi berikut: jangkitan anaerobik (gangren gas); keradangan purulen akut (contohnya, pemacu) dengan ancaman mengembangkan sepsis; kronik tidak spesifik (contohnya, osteomielitis kronik), spesifik (tuberkulosis tulang dan sendi) proses keradangan yang tidak dapat disembuhkan untuk masa yang lama dan mengancam dengan degenerasi amiloid organ dalaman (hati, buah pinggang); tumor malignan pada tisu kaki; kecacatan anggota badan (jari keenam tangan), kecacatan yang diperolehi yang tidak dapat diperbetulkan.

Perkara penting sebelum operasi adalah pilihan tahap amputasi.

Tahap amputasi adalah tempat di mana tulang dipotong, yang menentukan panjang tunggul dan fungsinya.

Di kalangan wakil sekolah pembedahan yang berbeza, tahap amputasi tidak sama. Dengan semua kepelbagaian, dua arah utama dibezakan: anjakan tahap amputasi sejauh mungkin ke tapak kecederaan atau tumpuan patologi. Amputasi sedemikian, sebagai peraturan, dilakukan pada masa perang, adalah awal (serupa dengan jenis rawatan pembedahan utama luka) dan dilakukan tanpa jahitan buta atau dengan jahitan tunggul tertunda, memandangkan pada masa akan datang ramai mangsa akan ditunjukkan pemotongan semula atau pembedahan rekonstruktif.

Tunggul menjadi sesuai untuk prostetik selepas beberapa siri operasi pemulihan; prostesis individu boleh dibuat untuknya.

Pada masa aman, adalah mungkin untuk menggunakan kaedah ini untuk amputasi dengan pengenaan jahitan primer pada tisu tunggul.

19. Amputasi bulatan

Amputasi bulat terdiri daripada fakta bahawa semua tisu lembut anggota badan dibedah ke tulang dalam satu gerakan bulat. Sekiranya tulang digergaji pada tahap yang sama, maka amputasi tersebut dipanggil guillotine. Pengecutan kulit, tisu subkutaneus, fascia sendiri, otot dangkal dan dalam tidak sama pada tahap amputasi.

Penurunan konsisten dalam keanjalan tisu dari lapisan permukaan ke lapisan dalam membawa kepada fakta bahawa selepas persimpangan bulatan mereka, kon terbentuk dengan puncak menghadap ke pinggir (distal). Lebih-lebih lagi, selalunya bahagian atasnya dibentuk oleh habuk papan tulang yang menonjol. Ini membawa kepada pembentukan tunggul bentuk kon yang tajam, tidak sesuai untuk prostetik, yang merupakan kelemahan utama amputasi satu peringkat, tetapi ia digunakan dalam keadaan medan ketenteraan, semasa kekalahan besar-besaran, semasa bencana alam dan malapetaka.

Kelebihan amputasi satu peringkat termasuk: kesederhanaan dan kelajuan pelaksanaan.

Pembentukan tunggul ganas selepas satu amputasi menjadikannya perlu untuk membetulkannya kemudian dengan bantuan amputasi semula.

Amputasi bulat dua peringkat. Ciri teknik amputasi dua peringkat ialah pembedahan bulatan tisu lembut dalam dua langkah, yang membolehkan anda membuat "rizab" tisu tertentu untuk menutup tunggul dan mengelakkan pembentukan tunggul ganas. Perkara pertama ialah kulit, tisu subkutaneus, fasia dangkal dan sendiri dipotong dalam gerakan membulat pisau amputasi. Dalam kes ini, pinggir kulit yang telah mengecut dan beralih ke arah proksimal berfungsi sebagai panduan untuk peringkat seterusnya. Perkara kedua ialah di sepanjang tepi kulit yang dikurangkan, semua otot ke tulang dibedah dalam gerakan bulat.

Pembentukan tunggul berbentuk kon tajam semasa amputasi dua peringkat juga boleh dicegah dengan pembentukan apa yang dipanggil "cuff". Untuk tujuan ini, selepas saat pertama, kulit, tisu subkutan dan fascia sendiri dipisahkan daripada otot dalam satu blok dan muncul dalam bentuk "cuff". Momen kedua termasuk persimpangan otot, yang dilakukan pada tahap pangkal "cuff".

Selepas meluruskan "cuff" ke bawah, bahagian melintang otot dan habuk papan tulang boleh ditutup tanpa ketegangan oleh kulit dengan tisu subkutan dan fascia dangkal oleh tisu lembut. Amputasi bulatan tiga peringkat. Amputasi bulatan kon tiga peringkat telah dicadangkan oleh pakar bedah Rusia yang cemerlang N.I. Pirogov. Tujuannya adalah untuk mencipta rangkaian tisu lembut yang mencukupi untuk perlindungan tunggul yang boleh dipercayai.

Momen pertama amputasi termasuk hirisan bulat pada kulit, tisu subkutan dan fascia sendiri. Tepi kulit, dikurangkan kerana keanjalan, adalah panduan untuk tindakan seterusnya.

Momen kedua ialah persimpangan bulat di sepanjang tepi kulit mengecut semua otot ke tulang, maka anjakan maksimum kulit dan otot dangkal ke arah proksimal dilakukan.

Momen ketiga ialah pembedahan bulat berulang dari otot ke tulang di sepanjang tepi kulit yang disesarkan secara proksimal.

Kelebihan amputasi ini adalah kemungkinan menutup habuk papan tulang dengan tisu lembut dengan pembentukan tunggul yang sesuai untuk prostetik, dan amputasi ini juga agak mudah.

20. Teknik amputasi patchwork

Kepak lingual dipotong daripada tisu, yang kemudiannya menutup permukaan luka tunggul anggota badan.

Amputasi kepak dibahagikan kepada kepak tunggal dan kepak berganda.

Untuk semua jenis amputasi kepak, panjang kepak hendaklah mencukupi untuk menutup keratan rentas anggota pada tahap amputasi. Untuk mengira panjang kepak, formula lilitan digunakan, dengan mengukur lilitan pada tahap amputasi, bergantung kepada bilangan kepak dan nisbahnya, panjang awal setiap satunya ditentukan. Panjang kepak untuk amputasi satu kepak hendaklah sama dengan satu pertiga daripada lilitan, untuk amputasi dua kepak satu perenam.

Apabila melakukan amputasi dua kepak dengan kepak yang berbeza panjang, nisbahnya mungkin berbeza, tetapi jumlah panjangnya harus sepadan dengan diameter keratan rentas pada tahap amputasi. Sebelum memotong kepak kepada panjang asal (dikira), adalah perlu untuk membetulkan pengecutan kulit kerana keanjalannya; terdapat jadual khas yang mencerminkan pengecutan kulit di pelbagai bahagian badan.

Bergantung pada tisu apa yang termasuk dalam komposisi flap, amputasi dibahagikan kepada beberapa kumpulan.

1. Amputasi fascial-plastik.

Dalam kes ini, komposisi flap termasuk kulit, tisu subkutaneus dan fascia sendiri. Kelebihannya ialah: kemungkinan pemodelan tepat bentuk tunggul; mendapatkan parut pasca operasi mudah alih; relatif mudah dilaksanakan.

2. Amputasi mioplastik, di mana komposisi flap, bersama-sama dengan kulit, tisu subkutaneus, fascia sendiri, termasuk otot.

Dengan amputasi mioplastik, disebabkan oleh peredaran mikro darah dan limfa yang baik, luka sembuh lebih cepat dan tunggul terbentuk.

3. Amputasi periostoplast.

Kaedah ini terdiri daripada fakta bahawa periosteum juga termasuk dalam komposisi flap.

Amputasi sedemikian digunakan pada tulang kering, terutamanya pada kanak-kanak dan remaja, kerana periosteum sebagai sebahagian daripada flap memastikan gabungan hujung, tulang kaki bawah menjadi satu blok, menghalang anjakan dan pertumbuhan tidak sekata. Pada orang tua, kemasukan periosteum dalam komposisi flap meningkatkan sokongan tunggul.

4. Amputasi Osteoplastik.

Flap terdiri daripada serpihan tulang yang ditutup dengan periosteum. Ia digunakan pada bahagian bawah kaki dan bertujuan untuk mencipta tunggul yang boleh menanggung seluruh berat badan dan membolehkan pesakit menggunakan prostesis dengan lebih bebas.

Selepas apa-apa amputasi, tunggul tidak disokong untuk masa yang lama, yang dikaitkan dengan kesakitan pada hujung tunggul akibat edema, penyusupan, parut baru dan fenomena lain yang menyebabkan kerengsaan konduktor saraf silang dan penghujungnya; serta dengan kehilangan sokongan habuk papan tulang.

Ketiadaan penutup periosteal membawa kepada pelanggaran sensitiviti proprioceptive.

"Tandas tunggul" termasuk menghentikan pendarahan dan merawat batang saraf. Kapal diikat pada hujung tunggul; pemotongan saraf untuk mengelakkan "sakit hantu".

21. Tunggul tandas

Pengikatan kapal terdiri daripada dua elemen: pengikatan kapal berkaliber besar dan sederhana. Tanpa mengeluarkan tourniquet (pembalut elastik) yang digunakan sebelum amputasi, arteri dan vena utama ditemui pada bahagian melintang anggota badan. Adalah disyorkan untuk menggunakan dua ligatur pada vesel besar (femoral, arteri axillary) untuk kebolehpercayaan yang lebih besar. Pada arteri yang lebih kecil, satu sudah cukup. Kapal, walaupun besar, diikat dengan catgut, iaitu, bahan jahitan yang boleh diserap. Sutera digunakan dalam kes di mana mangsa akan diangkut, tidak termasuk kemungkinan pengawasan perubatan yang berterusan.

Titik kedua ialah pengikatan kapal berkaliber kecil. Untuk melakukan ini, melemahkan tekanan tourniquet, yang membawa kepada penampilan pendarahan kecil dan "penandaan" kapal. Ligatur dalam kes ini hendaklah digunakan dengan kerepek. Hemostasis yang baik di hujung tunggul adalah pencegahan hematoma, yang boleh menyebabkan nanah, nekrosis fokus, parut tisu penghubung kasar.

Kaedah untuk memproses saraf.

Terdapat banyak cara untuk merawat saraf, matlamat utamanya adalah untuk mencegah pembentukan neuroma di hujung saraf. Neuroma adalah manifestasi pertumbuhan regeneratif, tergolong dalam kategori "langkah perlindungan fisiologi."

Terdapat kaedah mekanikal, kimia, terma untuk mempengaruhi saraf yang dipotong: kaedah Kruger, di mana saraf dihancurkan dengan pengapit dan pembalutnya distal ke tapak remuk; Kaedah Leven - membekukan tunggul saraf dengan asid karbonik; Kaedah Ferster - pengenalan larutan formalin 5% ke dalam perineurium; Kaedah Guedry, di mana hujung saraf dibakar dengan thermocautery, dsb.

Kaedah berikut bertujuan untuk memperlahankan pembentukan neuroma sehingga tunggul amputasi terbentuk sepenuhnya, untuk mengelakkan lekatan dan mampatan neuroma oleh tisu sekeliling: kaedah Veer, di mana tunggul saraf ditutup dengan kepak epineurium. ; Kaedah Ritger - pemotongan berbentuk baji pada hujung saraf, diikuti dengan jahitan tepi; Kaedah Chapple - menutup tunggul saraf dengan cuff epineurium; kaedah Moshkovich - menjahit saraf bersilang ke otot; Kaedah Bardengeyer - pembentukan gelung dari bahagian terminal saraf. Tiada kaedah yang dibentangkan menghalang pembentukan neuroma pada hujung saraf.

Untuk mengelakkan "tumbuh" neuroma ke dalam parut selepas pembedahan, setiap saraf dipotong 2-3 cm di atas tahap amputasi semasa melakukan tandas tunggul. Agar kecederaan semasa pemotongan saraf menjadi minimum , dan oleh itu, pertumbuhan tisu penghubung tidak membawa kepada pembentukan neuroma yang besar , pemotongan saraf dilakukan dengan satu pergerakan bilah pisau cukur keselamatan. Sebelum melintasi saraf, larutan 1% novocaine mesti disuntik di bawah epineurium. Sebelum manipulasi ini, tisu yang mengelilingi saraf dialihkan dengan berhati-hati ke tahap persimpangan yang dimaksudkan. Untuk mengelakkan kesakitan hantu pada tunggul, semua saraf dipendekkan mengikut cara yang diterangkan, termasuk saraf kulit. Amputasi berakhir dengan menjahit luka pembedahan, hanya dalam kes yang disyaki gangren gas, tunggul tidak dijahit.

22. Ciri topografi dan anatomi bilik kebal tengkorak dan beberapa teknik pembedahan

Kulit kawasan frontal-parietal-occipital dicirikan oleh ketebalan yang besar dan mobiliti yang rendah.

Tisu adipos subkutaneus adalah selular disebabkan oleh septa tisu penghubung yang menghubungkan kulit dengan topi keledar tendon.

Menghentikan pendarahan dari saluran kawasan fronto-parietal-occipital dilakukan dengan menekan tisu lembut ke tulang peti besi tengkorak dengan jari, serta menjahit secara berurutan tisu lembut di sekeliling luka bersama-sama dengan saluran yang melalui tisu subkutan. , menggunakan pengapit hemostatik, diikuti dengan pengaloian vesel.

Topi keledar aponeurotik yang terletak di bawah tisu subkutaneus adalah regangan tendon otot hadapan dan oksipital, ia disambungkan dengan kuat ke kulit oleh jambatan tisu penghubung.

Tisu longgar terletak di bawah aponeurosis. Ciri seterusnya rantau frontal-parietal-occipital ialah tiga lapisan serat: subkutaneus, subgaleal; subperiosteal.

Tulang peti besi tengkorak mempunyai struktur yang berbeza di kawasan fronto-parietal-occipital dan temporal. Yang paling nipis ialah sisik tulang temporal, hampir tidak ada bahan span di dalamnya. Tulang ini sangat rapuh, yang menentukan kebarangkalian terbesar untuk retak dan patah semasa kecederaan.

Ciri-ciri tulang peti besi tengkorak termasuk:

1) struktur "melengkung", memberikan peti besi tengkorak rintangan khas terhadap tekanan mekanikal;

2) tulang "tiga lapisan", terdiri daripada plat luar (sehingga 1 mm tebal) dan dalam (kira-kira 0,5 mm tebal), di antaranya terdapat bahan span.

Semasa operasi pada tengkorak dan kandungannya, adalah perlu untuk membuka tengkorak, yang dipanggil craniotomy. Terdapat kaedah reseksi dan osteoplastik. Dalam kaedah reseksi trepanasi, satu atau lebih lubang trepanasi digunakan menggunakan pemotong khas, diikuti dengan "menggigit" atau menggergaji saiz serpihan tulang yang diperlukan di atas fokus intrakranial (intracerebral). Setelah selesai operasi, tisu lembut dijahit di atas kecacatan tulang. Trepanation osteoplastik dilakukan dengan reseksi sementara tulang. Ia dihasilkan dengan membentuk kepak tulang pada kaki, yang termasuk periosteum. Ini membolehkan pada akhir operasi menutup kecacatan selepas meletakkan kepak tulang di tempatnya.

Di antara campur tangan pembedahan yang dilakukan pada tengkorak, amat perlu untuk menyerlahkan rawatan pembedahan utama luka. Operasi ini adalah kecemasan, dan tekniknya berbeza daripada yang digunakan di kawasan lain. Terdapat dua jenis luka tengkorak: menembusi dan tidak menembusi. Luka tembus adalah luka yang terdapat kerosakan pada dura mater, dan luka yang tidak disertai dengan pelanggaran keutuhan dura mater tidak dapat menembus.

Dura mater mengehadkan "persekitaran dalaman" otak (saluran dan ruang yang mengandungi minuman keras, saluran otak sendiri, arachnoid dan koroid) daripada luaran. Oleh itu, prognosis untuk luka menembusi tengkorak sentiasa sangat serius, semasa kecederaan sedemikian komplikasi teruk sering diperhatikan.

23. Ciri topografi dan anatomi muka

Kawasan muka dibezakan oleh beberapa ciri anatomi dan fisiologi yang diperlukan semasa melakukan operasi. Ini termasuk pematuhan keperluan kosmetik, lokasi cetek saluran dan saraf yang banyak dan besar, kelegaan kompleks tulang rangka muka, kehadiran ruang selular dan rongga mulut dan hidung yang dijangkiti dengan sinus paranasal. Kepentingan khusus untuk memilih arah hirisan di muka adalah kedudukan cawangan saraf muka, yang memberikan pemuliharaan otot muka. Kerosakan pada saraf muka atau cawangan besarnya melibatkan kelumpuhan kumpulan otot yang sepadan, kecacatan muka, gangguan fungsi yang serius (lagophthalmos, air liur, gangguan artikulasi pertuturan). Titik keluar saraf muka dari foramen stylomastoid pada muka diunjurkan pada pangkal cuping telinga, 1,5-2 cm di bawah saluran pendengaran luaran.

Setelah menembusi ketebalan kelenjar air liur parotid, saraf terbahagi kepada cawangan, yang membentuk plexus parotid dalam kapsul kelenjar. Lima kumpulan cabang saraf muka berlepas dari yang terakhir (kaki gagak besar), menuju secara jejari dari tragus telinga ke otot muka:

Kumpulan pertama - 1-2 cawangan temporal: ke atas dan ke hadapan ke tepi atas orbit;

Kumpulan ke-2 - 3-4 cawangan zygomatic: serong melalui tengah tulang zygomatic ke pinggir luar orbit;

Kumpulan ke-3 - 3-5 cawangan bukal: merentasi pipi dan di bawah tulang zygomatic ke sayap hidung dan bibir atas;

Kumpulan ke-4 - cawangan marginal rahang bawah;

Kumpulan ke-5 - cawangan serviks: ke bawah di belakang sudut rahang bawah ke leher.

Cabang-cabang saraf muka melepasi lapisan dalam tisu subkutaneus kawasan yang sepadan, oleh itu, apabila membedah kulit dan lapisan cetek tisu subkutaneus, kerosakannya dapat dielakkan.

Insisi dalam, terutamanya di bahagian sisi muka, berorientasikan jejari dari tragus telinga.

Bukaan di mana cawangan saraf trigeminal memasuki muka ditayangkan pada garis menegak yang dilukis di sepanjang sempadan medial dan pertiga tengah pinggir atas orbit.

Untuk cawangan supraorbital - di pinggir atas orbit; untuk cawangan infraorbital - 0,5-1 cm di bawah pinggir bawah orbit; untuk cawangan mental - di tengah-tengah jarak antara tepi bawah dan alveolar rahang bawah. Rawatan pembedahan utama luka pada tisu lembut muka dijalankan serentak dan pada masa yang paling awal.

Apabila lidah terluka, menjahit luka lidah hanya dalam arah membujur memainkan peranan penting, kerana ini adalah satu-satunya cara fungsinya dipelihara.

Banyak urat dan plexus vena memainkan peranan penting dalam penyebaran jangkitan dan fokus purulen pada muka. Dengan trombophlebitis vena ini, jangkitan boleh merebak sepanjang anastomosisnya ke dalam sistem sinus intrakranial. Ini difasilitasi oleh perubahan arah aliran darah dalam trombosis vena. Rangka muka mewakili asasnya, struktur "galas". Kecederaan pada tulang bahagian muka tengkorak adalah kecederaan teruk yang membawa kepada kecacatan yang serius. Imobilisasi serpihan tulang dilakukan selepas selesai rawatan pembedahan tulang, tetapi sebelum menjahit tisu lembut.

24. Segi tiga dan fasciae leher

Dengan satah mendatar yang dilukis pada paras badan tulang hyoid, leher anterior dibahagikan kepada kawasan suprahyoid dan infrahyoid. Otot-otot yang terletak di kawasan suprahyoid membentuk bahagian bawah rongga mulut, di kawasan ini tiga segitiga dibezakan: segitiga submandibular yang tidak berpasangan, berpasangan kanan dan kiri. Kawasan sublingual dibahagikan dengan garis median ke bahagian kanan dan kiri. Pada setiap sisi, dua segi tiga besar dan segi empat tepat dibezakan.

Segitiga medial dibentuk oleh garis median, perut posterior otot digastrik, dan pinggir anterior otot sternokleidomastoid; segi tiga sisi - pinggir belakang otot sternokleidomastoid, pinggir atas klavikula dan pinggir sisi otot trapezius. Dalam segitiga medial, dua segitiga terbentuk - scapular-tracheal dan scapular-hyoid (segitiga mengantuk)

Fascia leher.

Terdapat 5 fasciae pada leher. Fascia pertama leher - fascia cetek berasal dari otot, ia terdapat di semua bahagian leher. Pada permukaan hadapan leher, fascia ini boleh berstrata dengan pengumpulan tisu adiposa ke dalam beberapa plat. Fascia kedua leher - lembaran cetek fascia sendiri - dalam bentuk lembaran padat mengelilingi seluruh leher, termasuk kedua-dua bahagian anterior dan posterior. Di sekeliling kelenjar submandibular, sternocleidomastoid, dan otot trapezius, fascia ini terbelah dan membentuk sarung. Fascia ketiga (lembaran dalam fascia leher sendiri) berasal dari otot. Ia adalah plat tisu penghubung yang nipis tetapi padat yang terbentang di antara tulang hyoid dan tulang selangka. Di tepi, fascia ini dihadkan oleh otot scapular-subclavian, dan berhampiran garis tengah oleh apa yang dipanggil "otot panjang leher" dan menyerupai bentuk trapezium. Fascia keempat (intraserviks) adalah terbitan tisu yang membentuk lapisan rongga primer. Fascia ini mempunyai dua helaian: parietal dan visceral. Lapisan viseral meliputi organ leher: trakea, esofagus, kelenjar tiroid, membentuk kapsul fascial untuk mereka. Lapisan parietal mengelilingi seluruh kompleks organ leher dan berkas neurovaskular, yang terdiri daripada arteri karotid biasa, urat jugular dalaman, dan saraf vagus. Di antara helaian parietal dan visceral fascia ke-4, di hadapan organ, ruang selular seperti celah terbentuk - previsceral (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Di belakang fascia ke-4 leher, di antaranya dan fascia kelima, terdapat juga lapisan gentian - ruang retrovisceral (spatium retro-viscerale).

Fascia kelima (prevertebral) meliputi mm. longi colli terletak di permukaan anterior tulang belakang serviks. Fascia ini berasal dari tisu penghubung. Berterusan dalam arah sisi, ia membentuk kes (sarung fascial) untuk plexus brachial dengan arteri dan vena subclavian dan mencapai tepi otot trapezius. Di antara fascia ke-5 dan permukaan anterior tulang belakang, sarung berserabut tulang terbentuk, dipenuhi terutamanya dengan otot-otot leher yang panjang dan mengelilinginya dengan serat longgar.

25. Topografi bahagian serviks saluran limfa toraks dan arteri karotid

Arteri karotid biasa adalah arteri utama yang terletak di leher. Dia, bersama-sama dengan saraf vagus dan urat jugular dalaman di bahagian bawah leher, diunjurkan ke dalam regio sternocleidomastoideus. Sedikit di bawah paras pinggir atas rawan tiroid, arteri muncul dari bawah pinggir anterior otot dan membahagi kepada arteri karotid dalaman dan luaran. Pembelahan arteri terletak pada tahap takuk rawan tiroid dan diunjurkan dalam segitiga karotid leher. Dalam segi tiga ini, kedua-dua arteri karotid biasa dan kedua-dua cabangnya paling mudah diakses untuk pendedahan. Garis unjuran klasik arteri karotid biasa ditarik melalui titik, bahagian atasnya terletak di tengah-tengah antara sudut rahang bawah dan puncak proses mastoid, yang lebih rendah sepadan dengan sendi sternoclavicular di sebelah kiri, dan adalah terletak 0,5 cm ke luar daripada sendi sternoklavikular di sebelah kanan . Untuk mengesahkan (mengenal pasti) arteri karotid luaran dan dalaman, ciri-ciri berikut digunakan: arteri karotid dalaman terletak bukan sahaja di belakang, tetapi, sebagai peraturan, juga secara lateral (keluar) dari arteri karotid luaran; cawangan berlepas dari arteri karotid luaran, manakala arteri karotid dalaman tidak memberikan cawangan pada leher; pengapitan sementara arteri karotid luaran di atas bifurkasi membawa kepada hilangnya denyutan a. temporal superficialis dan a. facialis, yang mudah ditentukan dengan palpasi.

Harus diingat bahawa ligation paksa arteri karotid biasa atau dalaman dalam kes kecederaan dalam 30% kes membawa kepada kematian akibat gangguan peredaran otak yang teruk. Sama-sama tidak menguntungkan adalah prognosis untuk perkembangan trombus bifurkasi, yang kadang-kadang berkembang dengan pilihan yang salah dari tahap pengikatan arteri karotid luar. Untuk mengelakkan komplikasi ini, ligatur pada arteri karotid luaran mesti digunakan di atas asal cawangan pertama - a. thyreoidea superior.

Topografi bahagian serviks saluran limfa toraks

Kecederaan pada bahagian serviks saluran toraks diperhatikan semasa sympathectomy, strumectomy, penyingkiran nodus limfa supraclavicular, endarterektomi dari arteri karotid biasa. Manifestasi klinikal utama pelanggaran integriti saluran toraks adalah chylorrhea - aliran keluar limfa. Langkah-langkah untuk menghapuskan chylorrhea ialah tamponade luka atau pengikatan hujung saluran yang rosak.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, operasi mengenakan anastomosis limfovenous antara hujung saluran toraks yang rosak dan urat jugular atau vertebra dalaman telah digunakan. Saluran toraks diakses dan diasingkan untuk pembaikan kecederaan atau untuk kateterisasi dan saliran, biasanya di sepanjang sempadan medial otot sternokleidomastoid. Perlu ditekankan bahawa bahagian serviks saluran toraks sukar diakses untuk pemeriksaan langsung.

26. Trakeostomi

Trakeostomi ialah operasi membuka trakea dengan memasukkan kanula ke dalam lumennya untuk menyediakan akses udara segera ke paru-paru sekiranya terdapat halangan pada bahagian atas saluran pernafasan. Petunjuk klasik untuk trakeostomi: badan asing saluran pernafasan; patensi saluran udara terjejas dalam luka dan kecederaan tertutup laring dan trakea; stenosis akut laring dalam penyakit berjangkit; stenosis laring dengan granuloma berjangkit tertentu; stenosis akut laring dalam penyakit radang tidak spesifik (laringitis abses, tonsillitis laring, croup palsu); stenosis laring yang disebabkan oleh tumor malignan dan benigna (jarang); mampatan cincin trakea dari luar oleh struma, aneurisme, infiltrat radang leher; stenosis selepas luka bakar kimia mukosa trakea. Trakeostomi memerlukan kedua-dua instrumen pembedahan am dan satu set instrumen khas. Set yang terakhir biasanya termasuk: kanulas trakeostomi (Luer atau Koenig), cangkuk trakeostomi bergigi tunggal yang tajam Shes-signac, cangkuk tumpul untuk menolak isthmus kelenjar tiroid; dilator trakeo untuk menolak tepi hirisan trakea sebelum memasukkan kanula (Trousseau atau Wulfson) ke dalam lumennya. Bergantung pada tempat pembukaan trakea dan berhubung dengan isthmus kelenjar tiroid, terdapat tiga jenis trakeostomi: atas, tengah dan bawah. Dengan trakeostomi atas, cincin trakea kedua dan ketiga dipotong di atas isthmus kelenjar tiroid. Dengan trakeostomi tengah, isthmus kelenjar tiroid dibedah dan cincin trakea ketiga dan keempat dibuka. Dengan trakeostomi yang lebih rendah, cincin trakea keempat dan kelima dibuka di bawah isthmus kelenjar tiroid. Semasa trakeostomi atas, hirisan dibuat dari paras tengah rawan tiroid ke bawah sebanyak 5-6 cm. "Garis putih" leher dibedah di sepanjang probe dan otot panjang yang terletak di hadapan trakea dibiakkan ke sisi. Sejurus di bawah rawan tiroid, helaian viseral fascia ke-4 dibedah ke arah melintang, membetulkan isthmus kelenjar tiroid ke trakea. Dengan trakeostomi yang lebih rendah, hirisan kulit dan tisu subkutaneus bermula dari pinggir atas takuk jugular sternum dan dijalankan ke atas sebanyak 5-6 cm. Fascia ke-2 leher dibedah, tisu ruang interaponeurotik suprasternal berstrata secara terang-terangan, jika perlu, ia dibalut dan arcus venosus juguli yang terletak di sini disilangkan. Fascia ke-3 dipotong di sepanjang probe dan otot sternohyoid dan sternothyroid digerakkan berasingan. Di bawah isthmus, fascia ke-4 dihiris dan isthmus disesarkan ke atas, mendedahkan cincin trakea ke-4-5. Sebelum membuka trakea untuk menyekat refleks batuk, disyorkan untuk menyuntik 1-1,5 ml larutan dikain 2% ke dalam lumennya dengan picagari. Pembukaan trakea boleh dilakukan sama ada dengan hirisan membujur atau melintang. Semasa pembedahan membujur trakea, pisau bedah dipegang pada sudut akut ke permukaan trakea (bukan menegak), dengan perut ke atas dan 2 cincin disilang selepas tusukan trakea dengan bergerak dari isthmus kelenjar tiroid dan dari bahagian dalam ke luar, seolah-olah "robek" dinding.

27. Anatomi topografi dan pembedahan pembedahan kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid terdiri daripada dua lobus sisi dan satu isthmus. Lobus sisi bersebelahan dengan permukaan sisi rawan tiroid dan cricoid dan trakea, mencapai kutub bawah 5-6 cincin trakea dan tidak mencapai tepi atas sternum sebanyak 2-3 cm. Isthmus terletak di hadapan trakea, pada tahap cincin ke-4. Permukaan medial posterior lobus sisi kelenjar tiroid bersebelahan dengan alur esofagus-trakea, di mana saraf berulang terletak. Di zon ini, pengelupasan tumor tiroid memerlukan penjagaan khas, kerana jika saraf berulang rosak, aphonia mungkin berkembang. Bundle neurovaskular leher bersebelahan dengan bahagian luar lobus sisi kelenjar. Bekalan darah ke kelenjar dijalankan oleh cabang-cabang arteri karotid luar dan subclavian. Arteri tiroid superior berpasangan, yang timbul daripada arteri karotid luaran, menghampiri dari permukaan posterior ke kutub atas lobus sisi dan bercabang terutamanya di bahagian anterior kelenjar. Arteri tiroid inferior berpasangan, yang timbul daripada arteri subclavian (truncus thyreocervicalis), menghampiri kutub bawah lobus sisi dan membekalkan cawangan terutamanya ke bahagian posterior kelenjar.

Salah satu pembedahan tiroid yang paling biasa ialah strumectomy. Ia dipanggil reseksi subkapsular subtotal kelenjar tiroid. Akses pembedahan dilakukan dengan hirisan arkuata mendatar 1-2 cm di atas takuk jugular sternum sepanjang 8-1 cm sepanjang salah satu lipatan kulit melintang (insisi "kolar"). Apabila membedah tisu lembut, pengikatan menyeluruh kapal dilakukan. Kepak yang terhasil, termasuk kulit, tisu subkutan dan fascia dangkal, dikupas dengan cara yang tumpul dan dibiakkan ke atas dan ke bawah. Otot sternohyoid bersilang secara melintang. Otot digerakkan selain dari garis tengah, dan helaian parietal fascia ke-2 leher dibedah. Dengan menyesarkan tepi fascia yang dibedah dengan cara yang tumpul, mereka memberikan pendekatan kepada kelenjar tiroid dan mula melakukan teknik pembedahan. Selepas pelepasan lobus kanan, isthmus kelenjar tiroid diseberang di sepanjang probe (atau di bawah kawalan jari). Apabila isthmus dibedah, pengapit hemostatik digunakan secara berurutan. Kurang kerap, isthmus disilang antara pengapit, diikuti dengan menjahit tisunya dan mengetatkan ligatur. Ini diikuti dengan pemotongan "navicular" tisu lobus kanan kelenjar, yang dilakukan di bawah kawalan jari. Dengan mengawal pergerakan pisau bedah dengan jari di bawah kelenjar, plat sempit tisu kelenjar ditinggalkan di kawasan yang dianggap sebagai zon "berbahaya", kerana saraf berulang dan kelenjar paratiroid bersebelahan dengannya di belakang. Baki kelenjar sepatutnya mencukupi untuk mencegah hipotiroidisme. Tepi medial dan sisi parenkim kiri kelenjar dijahit antara satu sama lain dalam bentuk dua injap. Dasar kelenjar yang dikeluarkan dan tunggul yang tinggal diliputi oleh otot sternothyroid.

28. Ciri-ciri rawatan pembedahan primer bagi luka leher

Leher - kawasan yang sempadan atasnya berjalan di sepanjang pinggir bawah rahang bawah, bahagian atas proses mastoid dan garis nuchal atas. Sempadan bawah sepadan dengan takuk jugular sternum, tepi atas klavikula dan garis yang menghubungkan proses akromial skapula dengan proses spinous vertebra serviks VII.

Di bahagian anterior leher, dipisahkan dari satah depan posterior, terdapat organ - trakea, esofagus, kelenjar tiroid, berkas neurovaskular, saluran toraks terletak di vertebra serviks yang melalui proses melintang. Di bahagian belakang leher hanya terdapat otot yang tertutup dalam kes fascial yang padat dan bersebelahan dengan vertebra serviks.

Luka leher mempunyai ciri-ciri berikut: saluran luka, disebabkan oleh anjakan besar tisu, menjadi berliku-liku dan aliran keluar kandungan luka sukar; sering memerhatikan kerosakan serentak pada kapal besar dan organ leher; luka laring, trakea dan esofagus menjadi dijangkiti bukan sahaja dari luar, tetapi juga disebabkan oleh kandungannya; kemungkinan aspirasi darah ke dalam saluran pernafasan, asfiksia. Saluran luka dibuka secara meluas, arah hirisan dipilih bergantung pada penyetempatan luka. Di bahagian medial leher, hirisan melintang adalah lebih baik, di kawasan otot sternokleidomastoid - hirisan membujur sepadan dengan arah seratnya. Di bahagian sisi leher, hirisan melintang melintang atau serong dibuat (di sepanjang saluran klavikula atau subclavian dan plexus brachial). Tisu lembut dipotong sedikit, kerana kontraktur boleh terbentuk akibat parut. Tisu yang dipotong dengan sangat berhati-hati di kedalaman luka memandangkan bahaya kerosakan pada saluran dan saraf yang besar. Sekiranya perlu untuk menyeberangi urat, mereka terlebih dahulu dibalut untuk mengelakkan embolisme udara. Apabila melakukan manipulasi di segi tiga luar leher, harus diingat bahawa pada orang dewasa kubah pleura menonjol 3 cm di atas tulang selangka. Semua ruang selular yang dibuka disalirkan dengan teliti. Rawatan pembedahan luka laring dan trakea terdiri daripada pengasingan ekonomi tisu yang rosak dan pengenaan wajib trakeostomi.

Farinks dan esofagus yang rosak dijahit dengan jahitan dua baris dengan benang sintetik, selepas itu bukan sahaja tisu paraesophageal dan peripharyngeal disalirkan, tetapi juga mediastinum posterior.

29. Pembedahan pembedahan dan anatomi topografi dada

Sempadan atas kawasan dada berjalan di sepanjang pinggir atas manubrium sternum, tulang selangka, proses akromial skapula dan seterusnya ke proses spinous vertebra serviks VII; di bawah sempadan bawah bermaksud garis yang melewati dari proses xiphoid sternum di sepanjang tepi gerbang kosta, kemudian di sepanjang tepi bawah tulang rusuk XII ke proses spinous vertebra toraks XII.

Terdapat tiga kantung serous dalam rongga dada: dua pleura dan satu perikardium. Mediastinum terletak di antara kantung pleura dalam rongga dada, di mana kompleks organ diletakkan, termasuk jantung dengan perikardium, bahagian toraks trakea, bronkus utama, esofagus, saluran dan saraf, dikelilingi oleh sejumlah besar serat. Diafragma dengan kubahnya menonjol tinggi ke dalam dada, akibatnya sempadan bawah dada terletak jauh di bawah sempadan bawah rongga dada.

Permukaan anterior dan posterior dada dibahagikan secara bersyarat di sepanjang garis midaxillary. Pada setiap daripada mereka secara bersyarat memperuntukkan 5 kawasan anatomi. Pada permukaan anterior - anterodian (terhad pada sisi oleh garis parasternal) dan berpasangan (kanan dan kiri) anterior superior dan anterior inferior (sempadan di antara mereka berjalan di sepanjang pinggir bawah otot pectoralis major). Pada permukaan posterior, terdapat: median posterior (terhad di sisi oleh garis paravertebral), dan kawasan posterior-superior dan posterior-inferior berpasangan (sempadan antara yang terakhir berjalan pada tahap sudut skapula). Pembahagian dinding dada ke dalam kawasan ini adalah disebabkan oleh perbezaan dalam asas tulang dan struktur lapisan tisu lembut. Rantau anterior atas-luar menggabungkan otot pectoralis major dan minor yang berkembang dengan baik, ia kaya dengan serat intermuskular, dan kelenjar susu terletak di lapisan permukaan. Di antara klavikel dan pinggir atas otot pectoralis minor, di bawah otot pectoralis major, trigonum clavipectorale diasingkan. Dalam segi tiga ini, di bawah daun fascia (fascia clavi pectoralis) adalah arteri subclavian, vena dan plexus brachial. Kedekatan berkas neurovaskular dengan klavikula menyebabkan kecederaan pada arteri dan vena apabila serpihan klavikula disesarkan. Di bahagian bawah dinding dada, otot dinding perut (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) dilampirkan di hadapan; di belakang lapisan superfisial otot dibentuk oleh latissimus dorsi, di bawahnya terletak otot dentate anterior dan posterior.

Lapisan dalam otot dinding dada diwakili terutamanya oleh otot intercostal luaran dan dalaman, yang mengisi ruang intercostal. Dalam kes ini, otot interkostal luar diperhatikan sepanjang panjang dari tuberkel tulang rusuk (berhampiran proses melintang vertebra) ke garis peralihan tulang rusuk ke tulang rawan. Sepanjang bahagian cartilaginous rusuk, mereka digantikan oleh ligamen berserabut padat (lig. Intercostale externum). Otot intercostal dalaman menduduki ruang intercostal dari tepi sternum ke sudut kosta. Untuk baki panjang (dari sudut kosta ke tulang belakang), otot intercostal dalaman digantikan oleh ligamen intercostal dalaman (lig. intercostal internum).

30. Anatomi topografi dan pembedahan pembedahan payudara

Kelenjar susu terletak pada wanita pada tahap tulang rusuk III-VI antara garis axillary parasternal dan anterior. Fascia dangkal dada, yang dibahagikan kepada dua helaian pada tahap ruang intercostal ketiga, membentuk kapsul untuk kelenjar susu, bersatu dengan klavikula dan membentuk lig. suspensorium mammae. Kapsul mengeluarkan taji yang masuk ke kedalaman antara lobulus kelenjar dari puting ke arah jejari. Selalunya ada 15 hingga 20 ulas. Selari dengan septa tisu penghubung, saluran perkumuhan mereka kelenjar susu juga berorientasikan. Stroma tisu penghubung kelenjar dikaitkan dengan fascia dangkal dan kulit yang meliputi kelenjar susu.

Kanser payudara adalah salah satu tapak pertumbuhan malignan yang paling biasa.

Pertumbuhan tumor ganas kelenjar susu disertai dengan percambahan tisu jiran (kulit, fascia sendiri, otot, tulang rusuk), penembusan ke saluran limfa dan ke nodus limfa, pertama di serantau, dan kemudian di jauh. yang (metastasis sel tumor), dan oleh itu adalah penting untuk mengetahui cara saliran limfa. Laluan yang paling penting untuk saliran limfa dan penyebaran sel tumor ialah laluan axillary.

Dalam kanser payudara, beberapa jenis campur tangan pembedahan digunakan terutamanya: mastektomi radikal; mastektomi radikal lanjutan; mastektomi dengan pemeliharaan otot pectoralis utama; reseksi kelenjar susu (reseksi sektor lanjutan, quadrantectomy).

Mastektomi radikal terdiri daripada empat peringkat: akses; penyingkiran tumor payudara dalam tisu yang sihat; penyingkiran nodus limfa serantau; menjahit luka. Potongan kulit hendaklah dibuat pada jarak sekurang-kurangnya 5-6 cm dari tepi tumor yang boleh dirasai.

Selepas pembedahan kulit, tepi hirisan disediakan di bahagian medial ke tengah sternum, di sisi sisi - ke pinggir otot latissimus dorsi, ke atas - ke tulang selangka, ke bawah - ke kawasan epigastrik. . Ketebalan serat pada kulit yang disediakan tidak boleh melebihi 5-7 mm. Peringkat kedua adalah berdasarkan salah satu prinsip metodologi utama ablasty - "selongsong anatomi campur tangan pembedahan". Mematuhi prinsip ini, adalah perlu untuk beroperasi dalam sarung fascial yang sesuai yang mengehadkan penyebaran tumor. Peringkat kedua diselesaikan dengan penyingkiran satu blok keseluruhan ubat terpencil atau, tanpa mengeluarkan blok kelenjar susu dengan otot dada, seolah-olah "bergantung" pada pedikel lemak fascial yang terus ke dalam fossa axillary, teruskan ke keluarkan semua nodus limfa serantau (axillary). Mengambil kira prinsip antiblastik, kaedah elektrosurgikal yang beroperasi dalam kanser payudara sering digunakan. Peringkat keempat operasi. Ia terdiri daripada menutup luka pembedahan. Jika boleh, kumpulkan dan jahit tepi luka.

Dengan sedikit ketegangan pada tepi luka di sepanjang pinggirnya, hirisan julap dibuat pada kulit dalam corak papan dam.

31. Akses pembedahan ke organ-organ rongga dada

Keperluan untuk akses dalam talian ialah kebolehcapaian anatomi objek campur tangan dan kebolehlaksanaan teknikal semua peringkat operasi.

Semua pendekatan kepada organ rongga dada dibahagikan kepada dua kumpulan: extrapleural dan transpleural. Apabila melakukan akses extrapleural, pendedahan pembentukan anatomi mediastinum berlaku tanpa depressurization rongga pleura. Kemungkinan melakukan akses ini ditentukan oleh kedudukan dan nisbah sempadan anterior dan posterior pleura.

Dengan akses transpleural, satu atau dua (dengan apa yang dipanggil akses transdouble-pleural) rongga pleura dibuka. Akses transpleural boleh digunakan untuk operasi kedua-dua organ mediastinum dan pada paru-paru.

Untuk melakukan sternotomi longitudinal, hirisan kulit dibuat di sepanjang garis tengah di atas sternum, bermula 2-3 cm di atas pemegang sternum dan berakhir 3-4 cm di bawah proses xiphoid. Kemudian periosteum sternum dibedah dan disesarkan sebanyak 2-3 mm ke sisi garis hirisan dengan raspator. Di bahagian bawah luka, garis putih perut dibedah selama beberapa sentimeter dan terowong terbentuk di antara permukaan posterior sternum dan bahagian sternum diafragma dengan cara yang tumpul (dengan jari, sapuan) . Melindungi tisu asas dengan skapula Buyalsky (atau dengan cara lain), sternotomi membujur dilakukan. Tepi dibiakkan secara meluas ke sisi dengan retraktor skru, sambil cuba untuk tidak merosakkan pleura mediastinal. Selepas tamat operasi, tepi sternum dibandingkan dan diikat dengan kurungan khas atau jahitan yang kuat.

Insisi anterolateral pada tahap ruang intercostal kelima atau keempat. Ini adalah salah satu akses "standard" yang paling biasa digunakan. Insisi bermula dari garis parasternal dan, meneruskannya di sepanjang ruang intercostal, dibawa ke garis axillary posterior. Selepas pembedahan lapisan cetek dinding dada, tepi luka digerakkan dengan cangkuk dan otot interkostal dan tulang rusuk yang sepadan terdedah, selepas itu otot interkostal dan pleura dibedah.

Dengan akses sisi, rongga dada dibuka di sepanjang rusuk V-VI dari paravertebral ke garis tengah klavikular.

Untuk melakukan pendekatan posterolateral. hirisan tisu lembut bermula pada tahap proses spinous vertebra toraks III-V dan berterusan sepanjang garis paravertebral ke tahap sudut skapula (tulang rusuk VII-VIII). Setelah membulatkan sudut skapula dari bawah, hirisan dibuat di sepanjang rusuk VI ke garis axillary anterior. Bedah secara berurutan semua tisu ke tulang rusuk. Rongga pleura dibuka di sepanjang ruang intercostal atau melalui katil rusuk yang direseksi. Untuk meluaskan akses operasi, pemotongan leher dua rusuk bersebelahan sering dilakukan.

Sternotomi melintang digunakan dalam kes di mana perlu untuk mendedahkan bukan sahaja organ, tetapi juga saluran mediastinum dan kawasan berdekatan. Insisi dibuat di sepanjang ruang intercostal keempat dari garis midaxillary pada satu sisi, melalui sternum, ke garis midaxillary di sebelah bertentangan.

32. Luka organ dada: renjatan, hemothorax

Salah satu punca biasa pembedahan payudara adalah luka. Ia berlaku bukan sahaja dengan kesan langsung senjata api atau senjata bermata: organ sering rosak oleh serpihan rangka tulang dada (tulang rusuk, sternum), yang menjadi sumber kerosakan tambahan.

Semua kecederaan dada dibahagikan kepada dua kumpulan:

1) tidak menembusi - tanpa kerosakan pada fascia intrathoracic;

2) menembusi - dengan kerosakan pada fascia intrathoracic dan pleura parietal di tempat-tempat di mana ia bersebelahan dengan fascia ini.

Arah saluran luka untuk luka tembus mungkin berbeza. Yang paling berbahaya adalah kecederaan sagital berhampiran garis tengah, kerana dalam kes ini jantung dan saluran besar (aorta, vena cava, arteri pulmonari) sering rosak.

Kaedah untuk rawatan luka menembusi dada (termasuk pembedahan) bertujuan untuk mencegah komplikasi (kejutan traumatik, pendarahan, jangkitan) dan membetulkan perkembangan gangguan fungsi.

Terkejut. Perjalanan kejutan akibat luka menembusi dada dicirikan oleh manifestasi sindrom gangguan kardiopulmonari. Fenomena renjatan yang berkembang adalah paling teruk pada mereka yang cedera dengan hemo- dan pneumothorax. Dalam kes ini, gangguan pernafasan yang teruk berlaku, yang membawa kepada gangguan yang mendalam dalam pertukaran gas.

Langkah-langkah anti-kejutan bertujuan untuk memerangi gangguan pernafasan, menghapuskan faktor kesakitan, mengimbangi kehilangan darah, membetulkan metabolisme; blokade vagosympatetik menurut Vishnevsky digunakan sebagai salah satu langkah anti-kejutan.

Hemothorax. Pengumpulan darah dalam rongga pleura adalah hasil daripada pendarahan dalaman daripada kecederaan jantung, saluran paru-paru, saluran utama mediastinum, serta kerosakan pada saluran dinding dada. Selalunya hemothorax digabungkan dengan kemasukan udara ke dalam rongga pleura. Keadaan ini dipanggil hemopneumothorax. Hemothorax boleh bebas atau (dengan adanya perekatan) encysted. Peruntukkan kecil - dalam sinus costal-diafragma; tengah - ke tahap tulang rusuk IV di hadapan; jumlah - dari diafragma ke kubah pleura. Untuk menentukan sama ada pendarahan telah berhenti atau berterusan, ujian Ruvelua-Gregouar digunakan: beberapa mililiter darah yang disedut dari rongga pleura dengan jarum tusukan dituangkan ke dalam tabung uji. Pembekuan darah yang cepat menunjukkan pendarahan yang berterusan, tidak pembekuan menunjukkan pemberhentiannya. Dengan pendarahan yang berhenti, penyingkiran darah yang terkandung dalam rongga pleura dengan tusukan pleura dan pengenalan antibiotik ditunjukkan.

Dengan pendarahan berterusan akibat kerosakan pada arteri intercostal dan arteri mamari dalaman, torakotomi kecemasan ditunjukkan. Selepas pelaksanaannya, semakan rongga pleura diteruskan, kapal yang rosak ditemui dan ligatur digunakan padanya.

33. Pneumotoraks

Ini adalah pengumpulan udara dalam rongga pleura. Dengan pneumothorax luka, udara boleh memasuki rongga pleura dalam dua cara: melalui lubang di dinding dada dengan luka yang menembusi, disertai dengan kerosakan pada pleura parietal (pneumothorax luar); melalui bronkus yang rosak (pneumothorax dalaman). Adalah lazim untuk membezakan tiga jenis pneumothorax: tertutup, terbuka, injap. Dengan pneumothorax tertutup, udara memasuki rongga pleura pada masa kecederaan. Ini membawa kepada atelektasis paru-paru pada bahagian yang terjejas. Akibat keruntuhan dinding saluran luka, yang bersaiz kecil, bukaan pleura parietal ditutup, yang membawa kepada pemisahan rongga pleura dari atmosfera.

Pneumothorax terbuka berlaku lebih kerap dengan luka ternganga di dinding dada. Ini membentuk komunikasi bebas antara rongga pleura dan udara atmosfera.

Pneumothorax terbuka membawa kepada keadaan yang sangat serius, selalunya berakhir dengan kematian mangsa. Pertolongan cemas untuk pneumothorax terbuka adalah dengan menggunakan pembalut oklusif aseptik pada luka. Rawatan pembedahan pneumothorax terbuka terdiri daripada penutupan pembedahan segera luka dinding dada dan saliran rongga pleura, yang tujuannya adalah pengembangan lengkap paru-paru. Pembedahan bermula dengan rawatan pembedahan utama bagi luka dinding dada, yang dilakukan dengan berhati-hati, hanya mengeluarkan tisu yang jelas tidak berdaya maju. Sekiranya tiada tanda-tanda pendarahan dalaman yang berterusan, torakotomi tidak dilakukan dan penutupan pembedahan kecacatan dinding dada dimulakan.

Teknik menjahit luka dinding dada dengan pneumothorax terbuka.

Pengedap rongga pleura dicapai dengan menggunakan jahitan dua baris. Baris pertama ialah jahitan selaput dara-otot, yang digunakan dengan catgut. Untuk kekuatan yang lebih besar, pleura parietal, fascia intrathoracic dan otot intercostal mesti dimasukkan ke dalam jahitan. Apabila mengetatkan jahitan, mereka cuba mencapai lekatan antara satu sama lain dari kepingan pleura parietal yang menutupi tepi luka.

Baris kedua jahitan diletakkan pada otot cetek dinding dada. Dalam kes ini, adalah wajar bahawa jahitan baris kedua ditayangkan ke celah antara jahitan baris pertama untuk mencapai ketat yang lebih baik.

Beberapa lapisan otot boleh dijahit dengan tiga baris jahitan. Apabila menjahit otot cetek, adalah penting untuk memasukkan fascia anda sendiri dalam jahitan; benang sintetik biasanya digunakan.

Dengan "kekurangan" otot intercostal di sepanjang tepi luka atau ketidakupayaan untuk menariknya bersama-sama dengan kerosakan yang meluas, rusuk bersebelahan dibawa lebih dekat dengan sisa-sisa tisu lembut dengan menjahit dengan catgut tebal yang menangkap rusuk bersebelahan.

Langkah seterusnya ialah menggerakkan dinding dada. Dengan kecacatan dinding dada yang agak besar, adalah mungkin untuk menggerakkan tepi luka dengan reseksi satu atau dua rusuk yang terletak di atas dan di bawah luka. Selepas mobilisasi sedemikian, tisu lembut, sebagai peraturan, boleh disatukan dan pneumothorax terbuka dijahit dengan jahitan dua baris.

34. Kaedah untuk menutup kecacatan pada pneumothorax terbuka. Emfisema. Menjahit luka paru-paru

Kaedah plastik untuk menutup kecacatan dinding dada dalam pneumothorax terbuka. Pembedahan plastik dengan kepak otot pada kaki, yang dipotong dari otot bersebelahan dengan luka. Untuk luka yang dilokalisasikan di bahagian bawah dada, di mana terdapat sedikit otot dangkal, diafragmopeksi boleh digunakan - menarik dan menjahit diafragma ke tepi luka rongga pleura di sekeliling seluruh perimeter.

Pneumopexy - menarik paru-paru dan menjahitnya ke tepi luka.

Pneumothorax injap berlaku apabila injap terbentuk daripada tisu di sekeliling luka, di mana udara memasuki rongga pleura pada saat penyedutan, dan apabila menghembus nafas, injap menutup dan tidak melepaskan udara kembali dari rongga pleura. Dengan pneumothorax injap terletak penyahmampatan rongga pleura dan penghapusan anjakan tajam mediastinum. Cara paling mudah untuk melakukan ini adalah dengan menusuk rongga pleura dengan jarum tebal di ruang intercostal kedua di sepanjang garis midclavicular.

Penjagaan pembedahan untuk pneumothorax injap, yang berkembang apabila dinding dada rosak, terdiri daripada mengeluarkan injap daripada tisu lembut semasa rawatan pembedahan utama dan menjahit luka.

Dengan pneumothorax injap dalaman yang dikaitkan dengan kerosakan pada bronkus, aspirasi aktif cecair pleura adalah mungkin melalui longkang yang dimasukkan dalam ruang intercostal ketujuh hingga kelapan di sepanjang garis axillary tengah atau posterior.

Emfisema. Ini adalah kemasukan udara ke dalam serat, terdapat dua jenis: subkutan dan mediastinal. Emfisema subkutaneus terbentuk dengan pneumothorax injap luar. Ia tidak menimbulkan bahaya dan larut selepas penyingkiran sumber pengambilan udara. Emfisema mediastinal berlaku apabila udara memasuki tisu mediastinal dari rongga pleura melalui kecacatan pada pleura mediastinal. Terkumpul dalam serat mediastinum, udara menyebabkan mampatan jantung dan saluran besar (terutamanya urat), kesukaran bernafas. Rawatan terdiri daripada saliran segera mediastinum anterior. Untuk melakukan ini, hirisan membujur atau melintang dibuat di fossa suprasternal, dari mana, dengan cara yang tumpul, pakar bedah menembusi tisu mediastinum anterior dan memperkenalkan saliran.

Menjahit luka paru-paru. Dengan luka cetek di permukaan paru-paru, untuk menghentikan pendarahan, cukup untuk menggunakan beberapa jahitan yang terganggu dengan jarum bulat nipis dengan benang sintetik atau sutera. Untuk mengelakkan letusan jahitan, teknik Tigel-Melnikov digunakan, satu ciri yang merupakan pegangan awal benang "sokongan" di sepanjang tepi luka melalui ketebalan parenkim paru-paru, dan kemudian penggunaan terputus. jahitan di luar mereka, melepasi di bawah bahagian bawah luka. Dengan kerosakan kecil pada tisu paru-paru, disertai dengan pendarahan, reseksi berbentuk baji dilakukan. Untuk pelaksanaannya, dua pengapit hemostatik digunakan pada tisu paru-paru pada kedua-dua belah luka. Di sepanjang tepi pengapit menghadap ke dalam, kawasan paru-paru yang terjejas dikeluarkan dalam bentuk baji. Selepas itu, jahitan berpusing digunakan melalui pengapit, yang, apabila ia secara beransur-ansur diketatkan, dikeluarkan dengan teliti dan dikeluarkan dari bawah gelung jahitan.

35. Kerosakan pada perikardium dan jantung dengan luka menembusi dada. Chylothorax. Empiema pleura

Kecederaan jantung dibahagikan kepada dua kumpulan: tidak menembusi - tanpa kerosakan pada endokardium; menembusi - dengan kerosakan pada epikardium.

Pendarahan akibat kecederaan jantung selalunya intrapleural. Dengan pendarahan ke dalam rongga miokardium, tamponade jantung mungkin berkembang. Bantuan kecemasan dengan tamponade yang mengancam adalah tusukan perikardial. Tusukan dilakukan dengan jarum tebal. Dengan kaedah Marfan, tusukan dibuat di bawah proses xiphoid dengan ketat di sepanjang garis tengah, menggerakkan jarum dari bawah ke atas hingga kedalaman 4 cm, dan kemudian memesongkan hujungnya ke belakang. Menurut kaedah Pirogov-Delorme, tusukan dibuat di pinggir kiri sternum dalam ruang intercostal keempat-lima, ke arah medial, di belakang sternum, hingga kedalaman 1,5-2 cm.

Menurut Larrey, jarum disuntik ke dalam sudut antara lampiran rawan kosta ketujuh kiri dan pangkal proses xiphoid hingga kedalaman 1,5-2 cm, dan kemudian ia terpesong ke atas selari dengan dinding dada.

Menurut kaedah Kurshman, tusukan dilakukan di ruang intercostal kelima, berundur 4-6 cm dari tepi sternum. Jarum disalurkan ke arah medial (ke arah puncak jantung).

Apabila menyemak semula jantung, adalah perlu untuk memeriksa permukaan belakangnya bersama-sama dengan bahagian depan. Pemeriksaan hendaklah dilakukan dengan meletakkan tapak tangan kiri di bawah bahagian atas jantung dan sedikit "dislocating" ke dalam luka. Untuk menjahit luka jantung, jarum bulat (sebaik-baiknya atraumatik) digunakan. Benang sintetik digunakan sebagai bahan jahitan. Jahitan dinding ventrikel jantung harus menangkap keseluruhan ketebalan miokardium, tetapi benang tidak boleh menembusi rongga jantung, untuk mengelakkan pembentukan bekuan darah. Dengan luka kecil jantung, jahitan terputus digunakan, dengan luka saiz yang ketara, jahitan tilam digunakan.

Chylothorax ialah pengumpulan limfa dalam rongga pleura apabila saluran toraks atau anak sungainya rosak. Kaedah konservatif termasuk tusukan berulang pada rongga pleura dengan penyingkiran limfa. Rawatan pembedahan limforrhea dan chylothorax dilakukan dengan torakotomi transpleural (biasanya sebelah kanan) dengan pengikatan hujung saluran toraks dengan ligatur sutera nipis.

Kemasukan ke dalam tisu mediastinum dan ke dalam rongga pleura kandungan esofagus membawa kepada perkembangan mediastinitis purulen dan pleurisy. Luka menembusi esofagus, yang ditemui semasa semakan rongga dada, tertakluk kepada jahitan. Luka esofagus dijahit ke arah melintang untuk mengelakkan penyempitan lumennya. Operasi berakhir dengan saliran rongga pleura atau mediastinum.

Empiema pleura ialah pengumpulan nanah dalam rongga pleura. Rawatan pembedahan empiema akut terdiri daripada mengeringkan rongga pleura untuk mengeluarkan kandungan purulen dan memastikan pengembangan paru-paru. Dengan empiema bebas, nanah terkumpul dalam sinus kostofrenik. Tusukan dalam kes ini dilakukan di ruang intercostal kelapan di sepanjang garis axillary scapular atau posterior.

Dengan empiema encysted kecil, penyetempatan abses ditubuhkan perkusi dan radiografik. Tapak tusukan dipilih berhampiran sempadan bawah rongga purulen.

36. Hernia dan tempat kejadiannya

Hernia dinding perut anterior-lateral adalah penyakit biasa (sehingga 7% lelaki dan 2,5% wanita). Selalunya terdapat pelanggaran kandungan hernia, yang memerlukan rawatan pembedahan kecemasan dan disertai dengan kematian yang lebih tinggi berbanding dengan pembedahan yang dirancang.

Sempadan dinding anterior-lateral abdomen adalah: di bahagian atas gerbang kosta dan proses xiphoid sternum; di bawah lipatan inguinal, tuberkel kemaluan dan pinggir atas simfisis kemaluan; di sebelah kanan dan di sebelah kiri, sempadan ialah garis menegak yang menghubungkan hujung rusuk XI dengan puncak iliac (garisan Lesgaft). Asas dinding perut anterior-lateral adalah 4 pasang otot: di sebelah kanan dan di sebelah kiri, otot serong luar, serong dalaman dan melintang; di hadapan, otot rektus abdominis dengan gentian berorientasikan longitudinal. Di belakang adalah otot yang meluruskan tulang belakang. Kesemua otot ini membentuk cincin di mana organ perut tertutup. Otot sentiasa dalam nada tertentu, lebih jelas dalam kedudukan berdiri, kurang dalam kedudukan mendatar badan. Kebanyakan otot perut, apabila mengecut, mengurangkan jumlah rongga perut, kecuali otot yang meluruskan tulang belakang, yang membentuk sokongannya. Jambatan tendon dalam otot, menyatukan titik penggunaan daya gentian otot, menentukan vektor tekanan. Gabungan ketegangan otot dinding perut dengan keanjalan organ parenkim yang dipenuhi darah dan organ perut berongga peristaltik menentukan berlakunya tekanan intra-perut. Nilai tekanan intra-perut berkisar antara 15 hingga 150 mm lajur air, dan bergantung pada nada otot perut dan keadaan organ perut. Tekanan intra-perut membantu mengekalkan fungsi normal organ perut, mengaktifkan peredaran darah dan limfa dalam rongga perut dan melakukan beberapa fungsi lain.

Sekiranya nilai tekanan intra-perut meningkat untuk masa yang lama dan tidak sepadan dengan kekuatan mekanikal dinding perut, visera mungkin "ditolak" keluar dari rongga perut. Fenomena yang sama boleh berlaku dengan satu usaha fizikal yang berlebihan, dengan "overstrain" pada tekanan perut.

Keluar dari viscera yang ditutup dengan peritoneum parietal berlaku melalui titik lemah dalam lapisan otot-aponeurotik dinding perut, lantai pelvis, dan diafragma. Adalah penting untuk menekankan bahawa dengan hernia, visera yang melampaui dinding perut semestinya dilindungi oleh peritoneum. Fenomena apabila viscera keluar dari rongga perut melalui pecah peritoneum parietal dipanggil eventration. Faktor-faktor yang menyumbang kepada berlakunya hernia adalah sangat pelbagai, dan boleh menjadi kedua-dua umum (kelemahan kongenital otot dinding perut, penurunan berat badan secara tiba-tiba, dll.) dan tempatan (kongenital atau diperolehi "bintik lemah" dinding perut) . Di antara semua faktor dan punca pembentukan hernia, dua harus diserlahkan: "faktor predisposisi" (kehadiran "bintik-bintik lemah" pada lapisan otot-aponeurotik dinding perut) dan "faktor penghasil" (peningkatan mendadak dalam tekanan intra-perut).

37. Unsur-unsur penonjolan hernia

Unsur-unsur penonjolan hernia berikut dibezakan.

1. Orifis hernia - kecacatan pada lapisan dinding perut, di mana organ perut keluar. Gerbang hernia boleh mempunyai struktur yang berbeza dan dibahagikan kepada dua kumpulan: mudah dan kompleks. Gerbang hernia mudah kelihatan seperti cincin. Yang kompleks diwakili oleh fisur dan saluran interaponeurotik atau intermuskular.

2. Kantung hernia - lembaran parietal peritoneum, ditolak keluar dari viscera yang keluar dari rongga perut. Dalam kantung hernia, leher, badan dan bahagian bawah dibezakan. Leher dipanggil kawasan peritoneum, terletak di paras pintu gerbang dan merupakan sempadan anatomi antara rongga peritoneal dan rongga kantung hernia. Bahagian kantung hernia yang diperluas dipanggil badan, bahagian akhir yang membentuk bahagian bawah.

3. Kandungan kantung hernia. Ia boleh menjadi hampir mana-mana organ rongga perut, kecuali kepala pankreas. Selalunya, kandungan kantung hernia adalah omentum yang lebih besar dan gelung usus kecil sebagai organ dengan pergerakan yang paling besar.

Tempat lemah dinding anterior-lateral abdomen terletak di mana terdapat lubang di fascia dan aponeurosis, jurang antara gentian tisu penghubung atau di antara tepi otot, dan juga di mana terdapat "set tidak lengkap" otot- lapisan aponeurotik yang membentuk dinding perut. Di kawasan di mana terdapat sedikit lapisan otot-aponeurotik, atau kawasan yang lemah terletak satu di atas yang lain, gerbang hernia mudah (hernia umbilik) terbentuk. Apabila cincin luar dan dalam disesarkan relatif kepada satu sama lain, saluran terbentuk di dinding perut, gerbang hernia kompleks (hernia inguinal) terbentuk.

Garis putih perut mempunyai bentuk yang berbeza bergantung pada keparahan dan tahap lokasi bahagian terluas. Terdapat empat bentuk kebolehubahan garis putih: dengan lanjutan pada paras pusar; dengan sambungan di atas pusar; dengan sambungan di bawah pusar; garis putih dengan lebar seragam pada semua peringkat. Di bawah pengaruh ketegangan berpanjangan dinding perut anterior, gentian tendon yang membentuk garis putih boleh meregang dan bergerak berasingan. Akibatnya, jurang dalam garis putih berkembang, yang baru muncul. Selalunya jurang ini sesuai dengan tempat laluan melalui garis putih saluran darah dan saraf. Dengan peningkatan ketara dalam saiz retakan, tisu preperitoneal boleh menonjol melaluinya, dan kemudian peritoneum parietal dengan pembentukan hernia. Hernia garis putih lebih kerap disetempat di atas pusar, di mana lebarnya lebih besar, dan gentian tendon kurang padat. Ciri-ciri anatomi yang terdedah kepada pembentukan hernia umbilik ialah: perkembangan fascia umbilical yang lemah (sebahagian daripada fascia intra-abdominal); peningkatan dalam diameter cincin; kehadiran diverticula peritoneal di kawasan cincin umbilik.

38. Tapak hernia yang paling tipikal

Aponeurosis otot serong luar abdomen mempunyai struktur mesh dan terdiri daripada membujur yang kuat (meneruskan arah otot) dan gentian melintang yang lebih nipis. Di antara berkas gentian membujur, jurang terbentuk, yang dinyatakan secara tidak sama pada orang yang berbeza. Perbezaan individu dalam struktur aponeurosis adalah faktor predisposisi kepada pembentukan hernia dan memaksa penggunaan kaedah untuk menguatkan aponeurosis semasa campur tangan pembedahan untuk hernia.

Di sepanjang garis peralihan gentian otot melintang ke regangan tendon, bahagian yang agak lemah dari dinding perut anterior juga terletak. Garis ini mempunyai bentuk bulan sabit dan dipanggil bulan (atau Spigelian). garis Spigelian boleh menjadi titik lemah, terutamanya di bahagian bawah, di mana dinding perut agak lemah diperkuatkan. Faktor predisposisi untuk pembentukan hernia garis Spigelian adalah jurang di sepanjang saluran dan saraf.

Tapak yang paling biasa untuk pembentukan hernia ialah saluran inguinal. Dalam saluran inguinal, cincin dangkal dan dalam dan jurang inguinal, yang merupakan saluran sebenar di dinding perut, dibezakan. Pembukaan luar saluran inguinal dibentuk oleh serat aponeurosis otot serong luar abdomen, yang, menghampiri simfisis pubik, berpecah menjadi dua kaki. Salah satu daripada mereka (medial) dilampirkan pada pinggir atas simfisis kemaluan, yang lain (sisi) - ke tuberkel kemaluan. Sangat penting dalam patogenesis hernia inguinal adalah perbezaan dalam kedudukan pinggir bawah otot serong dalaman berbanding cincin inguinal dalam. Dalam 15-17% kes, tahap tinggi kedudukan tepi otot serong dalaman diperhatikan. Dalam kes ini, pinggir otot tidak mencapai pinggir atas cincin inguinal. Pada masa yang sama, cincin inguinal dalam tidak dilindungi oleh otot, yang mewujudkan prasyarat anatomi untuk pembentukan hernia.

Sangat penting sebagai struktur anatomi yang menentang pembentukan hernia adalah fascia intra-abdominal. Pembentukan (pemadatan) fascia intra-abdominal yang boleh dikatakan ketara ialah apa yang dipanggil saluran iliopubic, atau ligamen Thomson. Saluran iliopubik ialah kord padat yang terletak di belakang, selari dan sedikit di bawah ligamen inguinal.

Berdekatan dengan saluran inguinal adalah pembukaan dalaman saluran femoral. Ia terhad: di hadapan oleh ligamen inguinal, di belakang oleh tulang kemaluan, di sisi oleh gentian gentian fascial yang menghubungkan hujung medial ligamen inguinal dengan periosteum tulang kemaluan berhampiran tuberkel kemaluan. "Titik lemah" yang menentukan kemungkinan pembentukan hernia femoral ialah pembukaan dalaman saluran, terletak di bawah ligamen pupart di sempadan antara dinding perut anterior dan rongga pelvis. Tisu preperitoneal yang longgar dan mudah alih kadang-kadang menembusi ke dalam fisur fascial dan bukaan dinding anterior abdomen, membentuk wen preperitoneal (lipoma), yang menyumbang kepada pengembangan secara beransur-ansur bukaan, menjadi faktor predisposisi dalam perkembangan hernia. Predisposisi kepada pembentukan hernia juga diperhatikan di pelbagai tempat lekukan dan lubang pada peritoneum parietal.

39. Pembedahan hernia

Pembedahan untuk hernia perut harus semudah mungkin dan paling tidak traumatik, tetapi perlu memastikan rawatan radikal.

Operasi untuk hernia dinding perut anterior secara bersyarat dibahagikan kepada tiga peringkat: akses ke orifis hernia dan kantung hernia; pemprosesan dan penyingkiran kantung hernia; penghapusan kecacatan dinding perut (penutupan cincin hernia).

Keperluan berikut dikenakan ke atas akses untuk operasi radikal untuk hernia: kesederhanaan, keselamatan; kemungkinan pandangan luas saluran hernia atau pembukaan hernia. Sebagai tambahan kepada akses langsung, di mana tisu dipotong secara berlapis terus di kawasan orifis hernia, akses bulatan juga digunakan dalam amalan pembedahan.

Rawatan dan penyingkiran kantung hernia merupakan peringkat kedua operasi. Peringkat ini terdiri daripada beberapa langkah berturut-turut. Pertama sekali, peritoneum parietal, yang membentuk kantung hernia, diasingkan dengan teliti dari tisu sekeliling. Ini dicapai menggunakan kaedah "penyediaan hidraulik" yang dipanggil, iaitu, memperkenalkan larutan novocaine 0,25% di sekeliling dinding kantung hernia untuk memudahkan pemisahan peritoneum parietal dari tisu bersebelahan. Dengan penyingkiran leher kantung hernia yang tidak lengkap, poket peritoneum parietal kekal, yang menyumbang kepada pengulangan hernia. Untuk mengelakkan ini, leher kantung hernia diasingkan ke orifis hernia. Seterusnya, audit kandungan kantung hernia dijalankan untuk mengenal pasti perubahan patologi dalam kandungan hernia, pembedahan perekatan (penyingkiran bahagian nekrotik organ dengan hernia tercekik, dll.). Selepas semakan, leher kantung hernia dijahit dan dibalut untuk menutup rongga perut, diikuti dengan memotong kantung di atas ligatur. Selepas memotong kantung hernia, tisu preperitoneal dikeluarkan dari orifis hernia. Kemudian teruskan ke peringkat akhir operasi - penutupan (plasti) cincin hernia. Terdapat beratus-ratus cara untuk menutup atau menguatkan orifis hernia. Adalah wajar untuk membahagikan mereka kepada tiga kumpulan:

1) mudah;

2) membina semula;

3) plastik.

Cara mudah untuk menguatkan orifis hernia termasuk teknik pembedahan yang melibatkan penutupan kecacatan dinding perut yang sedia ada dengan jahitan. Mereka boleh digunakan hanya untuk hernia yang agak kecil, lokasi cetek mereka, struktur mudah cincin hernia, keanjalan tisu yang baik. Contohnya ialah kaedah Lexer yang digunakan untuk hernia umbilical, yang terdiri daripada jahitan tali dompet di sekeliling cincin umbilik yang mengembang. Untuk hernia inguinal kecil pada kanak-kanak, kaedah Roux mudah digunakan, yang terdiri daripada menggunakan beberapa jahitan terputus (atau berbentuk U) pada aponeurosis otot serong luar, menyempitkan cincin inguinal luar yang berkembang. Saluran inguinal tidak dibuka. Kesemua mereka merujuk kepada kaedah ketegangan untuk menutup orifis hernia, mereka tidak radikal dan mempunyai aplikasi yang terhad.

40. Kaedah rekonstruktif dan pragmatik untuk menutup orifis hernia

Kaedah rekonstruktif bertujuan untuk mengubah reka bentuk orifis hernia untuk menguatkannya. Pembinaan semula boleh dilakukan sama ada dengan bantuan fasciae dan aponeuroses, atau menggunakan kedua-dua otot dan aponeuroses (kaedah otot-aponeurotik). Penduaan aponeurosis otot serong luar abdomen digunakan untuk menguatkan dinding anterior saluran inguinal mengikut Martynov.

Mengikut teknik ini, pertindihan dicipta dengan menjahit tepi atas aponeurosis otot serong luar abdomen yang dibedah di sepanjang saluran inguinal ke ligamen inguinal dan kemudian menggunakan tepi bawah aponeurosis otot yang sama padanya. Satu lagi cara pembinaan semula adalah untuk menguatkan cincin hernia dengan tisu otot-aponeurotik. Dalam kes ini, sama ada dinding anterior atau posterior saluran inguinal diperkuat. Kaedah untuk menguatkan dinding posterior saluran inguinal termasuk kaedah Bassini, di mana, selepas membuka saluran inguinal dan mengeluarkan kantung hernia di belakang kord spermatik, jahitan diletakkan di antara tepi otot rektus abdominis dengan sarungnya dan periosteum. tuberkel kemaluan, dan kemudian otot serong dan melintang dalaman dijahit dengan fascia intra-abdominal ke ligamen inguinal. Juga, kaedah menguatkan dinding posterior saluran inguinal termasuk kaedah Kukudzhanov, di mana cincin inguinal dalam disempitkan. Satu lagi cara untuk menguatkan dinding posterior saluran inguinal ialah kaedah McVay. Apabila ia dilakukan, fascia intra-abdominal, bersama-sama dengan gabungan tendon otot serong dan melintang dalaman, dijahit ke ligamen Cooper (kemaluan). Menurut kaedah Bobrov, tepi bebas otot serong dan melintang dalaman dijahit ke ligamen inguinal anterior ke kord spermatik atau ligamen bulat rahim. Kemudian tepi aponeurosis otot serong luaran yang dibedah semasa akses disambungkan. Menurut kaedah Bobrov-Girard, otot serong dan melintang dalaman dijahit ke ligamen inguinal di seluruh saluran inguinal anterior ke kord spermatik. Dalam kaedah Bobrov-Girard-Spasokukotsky, untuk menguatkan dinding anterior kanal, tepi otot serong dan melintang dalaman dijahit ke ligamen inguinal otot bersama-sama dengan aponeurosis otot serong luaran yang bersebelahan dengannya. Selepas itu, duplikasi terbentuk daripada aponeurosis otot serong luaran. Hernioplasti berbilang lapisan (kaedah Sholdis). Untuk tujuan ini, untuk menguatkan dinding posterior saluran inguinal, pinggir sisi fascia intra-abdominal dijahit ke medial dengan jahitan berterusan pertama.

Kaedah plastik untuk menutup orifis hernia termasuk kaedah plastik. Sebagai bahan plastik, aponeurotik atau kepak otot pada pedikel dari kawasan berdekatan, cantuman autodermal, allograf terpelihara dari dura mater, dan bahan sintetik digunakan. Bahan sintetik untuk menutup pintu hernia (lavsan, fluorolone, dll.) Digunakan secara meluas. Jerat sintetik mengekalkan kekuatannya untuk masa yang lama, jarang menyebabkan tindak balas penolakan, dan tumbuh dengan baik dengan tisu penghubung semasa implantasi. Adalah dipercayai bahawa dengan hernia dinding perut anterior, lebih berfaedah untuk meletakkan eksplan di bawah otot, menjahitnya dalam bentuk tampalan ke orifis hernia dari belakang.

41. Anatomi klinikal abdomen

Sempadan abdomen dianggap di bahagian atas - gerbang kosta dan proses xiphoid, di bawah - lipatan inguinal, tuberkel kemaluan dan pinggir atas simfisis kemaluan. Sempadan antara rongga perut dan pelvis kecil adalah bersyarat dan sepadan dengan satah yang ditarik melalui garis sempadan. Oleh kerana tiada halangan anatomi antara rongga perut dan rongga pelvis, cecair yang terbentuk semasa proses patologi dalam rongga perut, serta darah dari organ parenkim dan saluran darah yang rosak, sering mengalir ke pelvis kecil, yang membawa kepada keradangan sekunder. peritoneum dan organ yang melapisinya.

Menurut Shevkunenko, dua bentuk perut yang melampau dibezakan dalam bentuk pir dengan orientasi pangkal yang berbeza: dengan pangkalnya diputar ke atas; dengan tapaknya menghadap ke bawah.

Dinding perut adalah lapisan otot-fascial yang mengelilingi organ dalaman pada semua sisi.

Rongga perut adalah ruang yang dipenuhi dengan fascia intra-abdominal.

Rongga perut adalah ruang yang dipenuhi dengan lembaran parietal peritoneum, yang, dalam bentuk beg, mengelilingi organ yang terletak di dalamnya.

Rongga peritoneal ialah ruang seperti celah di antara helaian parietal dan viseral peritoneum, mengandungi sejumlah kecil cecair serus.

Ruang preperitoneal - lapisan tisu lemak antara peritoneum parietal dan fascia intra-abdominal yang melapisi dinding anterior abdomen.

Ruang retroperitoneal - antara peritoneum parietal dan fascia intra-abdominal yang melapisi dinding belakang abdomen; ia mengandungi organ dan pembuluh besar. Memandangkan dinding perut, seseorang boleh secara bersyarat membezakan antara dinding anterolateral, dibatasi dari atas oleh gerbang kosta, dari bawah oleh lipatan inguinal, dari sisi dengan kesinambungan garis axillary tengah, dan dinding posterolateral, dibatasi dari di atas oleh rusuk XII, dari bawah oleh puncak iliac, dari sisi dengan kesinambungan garis axillary tengah. Dinding belakang perut dibentuk terutamanya oleh otot yang terletak di sepanjang tulang belakang. Secara anatomi, ia dirujuk ke kawasan lumbar, di mana akses kepada organ-organ ruang retroperitoneal dijalankan.

Untuk kemudahan, apabila memeriksa pesakit, adalah kebiasaan untuk membahagikan dinding anterolateral abdomen ke kawasan menggunakan garis bersyarat.

Dua daripadanya dijalankan secara mendatar - melalui tepi bawah gerbang kosta dan duri iliac superior anterior. Akibatnya, tiga bahagian dibezakan - epigastrik, celiac, hypogastric. Kemudian lukis garis menegak di sepanjang tepi luar otot rektus abdominis. Hasilnya, setiap jabatan dibahagikan kepada tiga bidang:

1) epigastrium - di kawasan epigastrik dan hipokondrium;

2) rahim - di kawasan umbilik dan sisi;

3) hypogastrium - pada kawasan kemaluan dan inguinal.

Di setiap kawasan terpilih dinding anterolateral abdomen, organ perut yang sepadan atau jabatannya diunjurkan.

42. Akses kepada organ perut (khas)

Keperluan am untuk akses untuk operasi pada organ perut.

Keperluan pertama ialah pandangan yang baik tentang organ perut yang menjadi objek pembedahan.

Keperluan kedua untuk akses ialah trauma rendah.

Ini membayangkan kerosakan minimum pada lapisan muskulo-poneurotik dinding perut semasa akses kepada organ perut, pemeliharaan, jika boleh, berkas neurovaskular, pengendalian tisu yang teliti, dsb.

Keperluan ketiga untuk pemotongan dinding anterolateral abdomen adalah kesederhanaan dan kelajuan pemotongan. Semakin sedikit lapisan dinding perut yang perlu dibedah, semakin mudah dan cepat hirisan boleh dibuat.

Keperluan keempat ialah kemungkinan (jika perlu) memanjangkan hirisan ke arah yang betul (pengembangan akses).

Ini mungkin disebabkan oleh kedudukan atipikal organ, pengesanan pertumbuhan tumor semasa operasi. Keperluan kelima untuk akses ialah kemungkinan penutupan yang boleh dipercayai dan penyembuhan yang baik pada tepi luka pembedahan.

1. Senggatan membujur melalui sarung otot rektus.

Potongan paramedian. Insisi ini dilakukan di atas pinggir medial otot rektus abdominis, sambil membedah daun anterior farajnya ke arah yang sama. Kelebihan hirisan ini ialah pembentukan parut pasca operasi yang kuat disebabkan oleh anjakan "rocker" otot rektus abdominis dan ketidakpadanan unjuran unjuran hirisan lapisan anterior dan posterior farajnya.

Insisi transrectal (akses melalui ketebalan rektus abdominis). Insisi dibuat selari dengan tepi luar otot rektus abdominis. Dinding anterior faraj otot dibedah, tepinya ditarik balik secara medial, dan kemudian dinding posterior faraj dan peritoneum parietal dibedah. Insisi hanya boleh dibuat pada tahap yang terhad.

2. Potongan serong.

Insisi oblik subcostal digunakan secara meluas untuk melakukan operasi pada saluran hempedu dan limpa. Senggatan dibuat dari proses xiphoid ke bawah dan ke luar dengan selekoh selari dengan gerbang kosta, berlepas darinya sebanyak 2-3 cm. Senggatan serong juga boleh dibuat di bahagian lain dinding perut, akses serong Volkovich-Dyakonov-McBurney .

Potongan sudut (gabungan) dinding perut digunakan jika akses diperlukan untuk dikembangkan, kadang-kadang, dengan "menggabungkan" hirisan membujur dengan yang serong, kepak besar terbentuk, yang membolehkan membuka pandangan luas kawasan yang sepadan. Kaedah operasi invasif minimum yang dilakukan dengan bantuan peralatan endovideosurgikal digunakan secara meluas dalam pembedahan moden.

Intervensi pembedahan yang dilakukan dalam pembedahan abdomen, mengikut keperluan pelaksanaan yang mendesak, boleh dibahagikan kepada kecemasan dan dirancang. Intervensi kecemasan boleh dilakukan untuk penyakit, komplikasi selepas pembedahan atau trauma pada organ perut.

43. Akses umum kepada organ perut

Untuk mendedahkan organ perut, akses melalui dinding perut anterolateral paling kerap digunakan. Melalui kawasan ini, anda boleh mendekati hampir semua organ rongga perut dengan cara yang paling singkat. Di samping itu, kawasan besar dinding anterior-lateral abdomen membolehkan akses yang luas dan memberikan kemungkinan memanjangkan hirisan ke arah yang diperlukan.

Akses sisi ke organ perut dari sisi digunakan kurang kerap. Mereka tidak sesuai kerana mereka melanggar integriti otot perut yang luas. Di samping itu, akses ini membolehkan anda beroperasi pada organ hanya sebelah yang sepadan - kanan atau kiri. Ia digunakan dalam operasi pada organ individu (limpa, hati, rusuk kanan dan kiri usus besar).

Sangat jarang, organ perut terdedah dari belakang - melalui kawasan lumbar. Zon ini bersaiz kecil, terhad oleh pembentukan tulang - puncak iliac, rusuk XII dan tulang belakang, yang tidak membenarkan hirisan besar. Akses melalui kawasan lumbar digunakan terutamanya untuk operasi pada pankreas dan duodenum, buah pinggang.

Mengikut arah pemotongan, akses dibahagikan kepada empat jenis: membujur, melintang, serong, sudut (gabungan).

Wakil tipikal bagi akses membujur am ialah laparotomi median. Bergantung pada panjang dan lokasi hirisan, jenis laparotomi median berikut boleh dibezakan: median atas (di atas pusar); median bawah (di bawah pusar); jumlah median (dari proses xiphoid ke simfisis pubis).

Gambaran keseluruhan organ yang paling lengkap dicapai dengan median jumlah laparotomi. Dengan laparotomi atas dan bawah, akses yang lebih terhad disediakan, masing-masing, ke organ-organ tingkat atas dan bawah rongga perut.

Laparotomi median mempunyai kelebihan berikut: ia membolehkan pandangan yang baik terhadap kebanyakan organ perut; apabila membedah tisu tidak merosakkan otot; apabila melakukan laparotomi median, ia mengekalkan saluran besar dan saraf utuh; Akses secara teknikalnya mudah. Jika perlu, laparotomi median atas boleh dilanjutkan ke bawah, laparotomi median bawah boleh dilanjutkan ke atas.

Jumlah laparotomi garis tengah boleh ditambah dengan hirisan melintang atau hirisan sisi bersudut (pendekatan sedemikian dipanggil pendekatan bersudut).

Kelemahan laparotomi median termasuk gabungan yang agak perlahan pada tepi luka akibat bekalan darah yang lemah ke aponeurosis otot perut yang luas di sepanjang garis putih. Dalam tempoh selepas operasi, garis jahitan mengalami beban yang kuat kerana daya tarikan tepi luka ke arah melintang. Dalam sesetengah kes, ini boleh menyebabkan pembentukan parut inferior dan hernia selepas pembedahan.

Akses luas ke organ-organ rongga perut boleh disediakan apabila melakukan hirisan melintang. Bahagian melintang dinding perut, dijalankan 3-4 cm di atas pusar dari satu garis pertengahan axillary ke yang lain, membolehkan anda memeriksa kebanyakan organ perut.

44. Pembuangan usus

Teknik untuk reseksi usus boleh dibahagikan kepada beberapa peringkat utama. Yang pertama ialah pengerahan gelung yang akan dipotong. Peringkat kedua operasi adalah penyingkiran bahagian usus yang rosak dan digerakkan. Untuk melakukan peringkat operasi ini, adalah perlu untuk mengehadkan bahagian usus yang dikeluarkan dengan sfinkter usus khas. Pulpa digunakan pada sudut 30° ke paksi panjang usus sedemikian rupa sehingga pinggir bebas usus terputus pada tahap yang lebih besar daripada mesenterik. Pembuangan bahagian usus yang dikeluarkan dilakukan di antara sfinkter, selepas itu mereka mula menggunakan anastomosis. Terdapat 3 jenis anastomosis antara usus: hujung ke hujung, sisi ke sisi, dan hujung ke sisi. Yang paling fisiologi adalah anastomosis hujung ke hujung, kerana kesederhanaan dan kebolehpercayaan dalam pembedahan kecemasan, anastomosis sisi ke sisi lebih kerap digunakan. Selepas menggunakan anastomosis, tanpa mengira jenisnya, adalah perlu untuk menjahit kecacatan mesenterik. Peringkat akhir reseksi usus ini harus dilakukan sedemikian rupa sehingga jahitan tidak memampatkan saluran yang melalui mesenterium. Sekiranya mustahil untuk menjahit luka usus dan jika terdapat kontraindikasi untuk reseksi, kaedah untuk mengeluarkan gelung yang rosak dari rongga perut boleh digunakan. Sekiranya berlaku kerosakan pada kolon menaik, operasi pilihan adalah menjahit luka dengan penggunaan serentak cecostomy untuk memunggah kawasan yang rosak. Dalam kes luka kolon melintang, kecacatan kecil dijahit dengan jahitan tiga baris. Sehubungan dengan sebutan istilah seperti fistula najis (kolostomi, cecostoma, sigmostoma) dan dubur yang tidak semulajadi (anus praeternaturalis), adalah perlu untuk memikirkan perbezaan dalam teknik melakukan operasi dan tanda-tanda untuk mereka. Fistula najis dibentuk oleh pakar bedah sama ada untuk mengasingkan (mengeluarkan dari rongga perut) kawasan yang rosak kolon, atau untuk "memunggah" (penyingkiran gas dan, sebahagiannya, kandungan usus) kawasan asas. Pelaksanaan teknikal terdiri daripada jahitan pada peritoneum parietal penutup serous usus besar di sekeliling luka sedia ada. P Dengan fistula najis, sebahagian daripada kandungan usus dilepaskan ke luar (melalui fistula), sebahagian melalui usus ke bahagian asas (pemunggahan separa). Dengan pengenaan dubur yang tidak semulajadi, matlamat operasi adalah penyingkiran lengkap kandungan usus melalui luka dinding perut, pengasingan bahagian asas usus daripada kemasukan kandungan usus ke dalamnya. Ini dicapai sama ada dengan membawa adduktor dan hujung eferen usus ke dinding perut selepas reseksinya, atau dengan membentuk apa yang dipanggil "taji". Yang terakhir adalah lipatan dinding usus di tapak infleksinya dan dibentuk oleh pakar bedah dengan bantuan jahitan khas yang digunakan pada dinding gelung aferen dan eferen yang bersentuhan antara satu sama lain di kedua-dua belah mesenterium. . Seperti dalam kes kolostomi, serosa usus di sekeliling kawasan dengan taji yang terbentuk dijahit ke peritoneum parietal.

45. Reseksi perut. Gastrostologi

Mengikut isipadu bahagian yang hendak dikeluarkan, terdapat:

1) reseksi total (gastrectomy), apabila seluruh perut dikeluarkan;

2) reseksi 3/4 perut;

3) reseksi 1/2 perut.

Mengikut kaedah pelaksanaan, mereka membezakan:

1) Resection Billroth-I;

2) Reseksi Billroth-II.

Semasa reseksi Billroth-I, tunggul perut dan duodenum disambungkan dari hujung ke hujung. Semasa reseksi Billroth-II, bahagian perut yang tinggal disambungkan ke usus kecil yang dibawa kepadanya. Jenis operasi pertama adalah lebih fisiologi, kerana ia mengekalkan pergerakan normal makanan dari perut ke dalam duodenum. Semasa reseksi Billroth II dalam pengubahsuaian Hofmeister-Finsterer, selepas mobilisasi perut dengan menyeberangi ligamennya dengan ligation serentak saluran, perut dipotong di sepanjang sempadan kanan reseksi dan tunggul duodenal diproses. Sebelum itu, gelung awal jejunum ditemui dan melalui lubang yang dibuat di mesokolon, ia dibawa keluar ke tingkat atas, ke bursa omentalis. Tunggul perut ditutup dengan serbet kasa besar dan dilipat ke kiri. Teruskan menutup tunggul duodenum, yang mana ia direndam dalam dua kantung dan dijahit dengan baris kedua jahitan terputus. Kemudian teruskan ke penyingkiran perut dan pengenaan anastomosis gastrousus. Dua pengapit Kocher digunakan di sepanjang garis sempadan kiri reseksi ke arah melintang ke paksi perut, kawasan yang dipotong dipotong dengan pisau bedah di sepanjang pulpa yang menghancurkan, bahagian atas tunggul perut dijahit di sepanjang pengapit digunakan dari sisi kelengkungan kecil. Gelung jejunum yang ditarik dijahit ke bahagian yang tidak bertelinga di sebelah jahitan serous-otot, anastomosis digunakan dan ditetapkan sedemikian rupa sehingga hujung utama gelung diarahkan ke atas, ke kelengkungan tunggul yang lebih rendah, dan membawa hujung kepada kelengkungan yang lebih besar. Semasa operasi Billroth I, duodenum digerakkan mengikut Kocher sehingga kawasan yang dipotong dipotong, kemudian anastomosis hujung ke hujung atau hujung ke sisi digunakan di antara perut dan duodenum.

Satu lagi operasi biasa pada perut ialah gastrostomi (pengenaan fistula gastrik pencernaan). Ia dihasilkan apabila mustahil untuk mengambil makanan melalui mulut. Pertama kali dilakukan pada haiwan pada tahun 1842 oleh V. A. Basov. Pembedahan pertama ke atas manusia dilakukan oleh Zedillo (1849). Apabila menggunakan gastrostomi mengikut Witzel, hirisan transrectal dibuat di sebelah kiri. Dinding anterior perut dibawa ke dalam luka. Di tengah-tengah jarak antara kelengkungan badan perut yang lebih kecil dan lebih besar di sepanjang paksi panjangnya, lebih dekat dengan bahagian kardial, tiub getah dengan diameter 0,8 cm digunakan dan direndam dalam longkang yang dibentuk oleh dua lipatan dinding perut dan diperbaiki dengan 5-7 jahitan sutera terputus serous-otot , di sebelah kiri jahitan terakhir, satu lagi digunakan dalam bentuk kantung, meninggalkannya longgar. Di dalamnya, dinding perut dibedah, hujung tiub getah dimasukkan ke dalam lubang yang terbentuk hingga kedalaman 5 cm dan jahitan tali dompet diketatkan. Oleh itu, tiub getah terletak di saluran yang membuka ke dalam rongga perut.

46. Apendektomi

Pembedahan yang paling biasa dalam pembedahan abdomen ialah appendectomy. Banyak pilihan untuk operasi telah dicadangkan. Di negara kita, kaedah Mac Burney-Volkovich adalah yang paling biasa. Insisi sepanjang 8-10 cm dibuat di sempadan sepertiga tengah dan luar garis yang menghubungkan tulang belakang iliac superior anterior dengan pusar, berserenjang dengannya, dan sepertiga atasnya harus berada di atasnya, dan dua pertiga bawah - di bawah. Bedah kulit, tisu subkutaneus, aponeurosis otot serong luaran. Di bawah aponeurosis, serong dalaman ditolak secara bodoh selari dengan serat, dan lebih dalam - otot perut melintang dan diregangkan dengan cangkuk Farabef. Fascia melintang abdomen dibedah, luka ditutup dengan serbet kain kasa, lipatan peritoneum parietal yang dinaikkan oleh dua pinset anatomi dipotong dan tepinya dipasang pada serbet. Selepas membuka rongga perut, luka diregangkan dengan cangkuk lamellar dan pencarian apendiks dimulakan. Caecum dikenali dengan kedudukannya, warna kelabu, dengan kehadiran jalur otot (taenia). Apendiks ditarik ke atas supaya keseluruhan mesenteriumnya jelas kelihatan. Mesentery proses dibedah antara pengapit yang digunakan secara berurutan sehingga ke pangkalannya. Selepas menyeberangi mesentery, kawasan yang ditangkap diikat. Jahitan tali dompet serus-otot sutera digunakan pada dinding sekum, 1,5 cm dari pangkal proses, meninggalkan hujungnya tidak diketatkan. Apendiks diperah di pangkalnya dengan pengapit, ligatur digunakan pada tempat yang diperah, dan hujungnya dipotong;

distal ke tapak pengikatan, pengapit digunakan pada proses tersebut. Memegang pangkal proses dengan pinset anatomi, ia dipotong di atas ligatur serta-merta di bawah pengapit yang digunakan. Tunggul apendiks dibakar dengan iodin dan direndam ke dalam lumen usus dengan pinset anatomi; kantung diketatkan dan selepas pinset dikeluarkan, ia diikat dengan simpul. Jahitan serous-otot dalam bentuk huruf Latin z digunakan di atas jahitan tali dompet, yang diketatkan selepas memotong hujung jahitan tali dompet. Caecum dimasukkan ke dalam rongga perut. Rongga perut dikeringkan, dikeringkan jika perlu, luka dijahit dalam lapisan.

Sekiranya berlaku kerosakan pada organ berongga, integritinya dipulihkan, kawasan yang rosak diasingkan dari rongga perut dan, jika ditunjukkan, dikeringkan. Walaupun sifat operasi yang dilakukan untuk luka perut, jumlah dan tahap kerumitannya sangat berbeza, semuanya memerlukan penggunaan jahitan khas untuk memulihkan kekejangan dan integriti saluran gastrousus. Semua jenis jahitan yang digunakan dalam pembedahan perut secara kolektif dikenali sebagai jahitan usus. Pada masa ini, jahitan Albert dua baris, atau dua peringkat, diterima umum, mewakili gabungan dua jenis jahitan usus: melalui semua lapisan - membran serous, otot dan mukosa - jahitan Jeli dan jahitan serous-serous. daripada Lambert.

47. Anatomi topografi

Di bawah "pelvis" dalam anatomi deskriptif dimaksudkan bahawa sebahagian daripadanya, yang dipanggil pelvis kecil dan terhad kepada bahagian ilium, iskium, tulang kemaluan yang sepadan, serta sakrum dan coccyx. Rongga pelvis dibahagikan kepada tiga bahagian, atau lantai: peritoneal, subperitoneal, subkutaneus.

Kawasan peritoneal adalah kesinambungan dari tingkat bawah rongga perut dan dibataskan daripadanya (bersyarat) oleh satah yang ditarik melalui salur masuk pelvis. Pada lelaki, di bahagian peritoneal pelvis, bahagian rektum yang diliputi oleh peritoneum, serta bahagian atas, sebahagian posterolateral dan, sedikit sebanyak, dinding anterior pundi kencing, terletak. Melepasi dari dinding perut anterior ke dinding anterior dan atas pundi kencing, peritoneum membentuk lipatan sista melintang.

Selanjutnya, peritoneum meliputi sebahagian daripada dinding belakang pundi kencing dan, pada lelaki, melepasi ke rektum, membentuk ruang rektovesikal, atau takuk. Dalam ruang antara pundi kencing dan rektum, mungkin terdapat sebahagian daripada gelung usus kecil, kadang-kadang kolon sigmoid, kurang kerap kolon melintang. Pada wanita, bahagian pundi kencing dan rektum yang sama seperti lelaki, dan kebanyakan rahim dengan pelengkapnya, ligamen rahim lebar dan bahagian atas faraj diletakkan di lantai peritoneal rongga pelvis.

Apabila bergerak dari rahim ke rektum, peritoneum membentuk dua lipatan yang meregang ke arah anteroposterior dan mencapai sakrum. Di ruang rekto-rahim, gelung usus boleh diletakkan, dan di ruang vesico-rahim - omentum yang lebih besar. Reses rekto-rahim dikenali dalam ginekologi sebagai kantung Douglas.

Sinus mesenterik kanan dibatasi dari rongga pelvis oleh mesenterium bahagian terminal ileum. Tingkat kedua (subperitoneal) tertutup di antara peritoneum dan lembaran fascia pelvis, yang meliputi otot-otot lantai pelvis. Di sini, pada lelaki, terdapat bahagian retroperitoneal (subperitoneal) pundi kencing dan rektum, kelenjar prostat, vesikel mani dengan ampulnya, dan bahagian pelvis ureter.

Wanita mempunyai bahagian ureter, pundi kencing dan rektum yang sama dengan lelaki, serta serviks, bahagian awal faraj. Arteri iliac dalaman dan luaran, yang melalui kawasan subperitoneal pelvis, adalah cabang daripada arteri iliac biasa.

Tingkat tiga pelvis tertutup di antara helaian fascia pelvis, yang meliputi diafragma pelvis dari atas, dan kulit. Ia mengandungi bahagian organ sistem genitouriner dan bahagian akhir tiub usus.

Secara topografi, bahagian bawah pelvis sepadan dengan kawasan perineum, sempadannya ialah tulang kemaluan dan iskia di hadapan; dari sisi - tuberkel ischial dan ligamen sacrotuberous; belakang - tulang ekor dan sakrum. Garis yang menghubungkan tuberkel ischial, kawasan perineal dibahagikan kepada bahagian anterior - segitiga genitourinary dan posterior - segitiga dubur. Dalam perineum dubur terdapat otot yang kuat yang mengangkat dubur dan sfinkter luar dubur yang lebih cetek terletak.

48. Pembedahan pembedahan organ pelvis

Pemeriksaan pelvis peritoneal dan organ yang terletak di sana boleh dilakukan melalui dinding perut anterior dengan laparotomi bawah atau menggunakan kaedah endovideoscopic (laparoskopi) moden.

Antara campur tangan pembedahan segera di lantai peritoneal pelvis, pembedahan untuk komplikasi kehamilan ektopik adalah antara yang paling kerap.

Akses ke lantai peritoneal pelvis dalam kehamilan ektopik yang terganggu boleh sama ada "terbuka" (laparotomi) atau "tertutup" (laparoskopi).

Pelbagai kaedah pembedahan vaskular (prostesis, shunting, kaedah endovaskular, dll.) Digunakan untuk rawatan pembedahan penyakit aorta segmen iliac atau iliac-femoral arteri anggota bawah.

Ligasi arteri iliac dalaman adalah campur tangan yang kompleks, dikaitkan dengan risiko tertentu. Apabila menggunakan ligatur pada arteri iliac, serta semasa operasi pada organ pelvis, terutamanya apabila mengeluarkan rahim dan pelengkapnya, salah satu komplikasi yang serius adalah kerosakan pada ureter. Rawatan kecederaan ureter hampir selalu melalui pembedahan. Jahitan utama ureter jarang digunakan, hanya untuk kecederaan pembedahan yang dikenali semasa pembedahan. Semasa campur tangan pembedahan utama, mereka terhad kepada pengalihan air kencing oleh nephropyelostomy dan penyaliran jalur kencing.

Selepas 3-4 minggu selepas kecederaan, operasi rekonstruktif dilakukan.

Dengan pengekalan kencing dan ketidakupayaan untuk melakukan kateterisasi (kecederaan uretra, luka bakar, adenoma prostat), tusukan suprapubik pundi kencing boleh dilakukan.

Untuk pengalihan air kencing jangka panjang dan kekal, tusukan toraks pundi kencing boleh digunakan. Tusukan pundi kencing semasa epicystostomy toraks dilakukan 3-4 cm di atas simfisis kemaluan dengan pundi kencing diisi dengan 500 ml larutan antiseptik. Selepas mengeluarkan stylet, kateter Foley dimasukkan ke dalam rongga pundi kencing di sepanjang lengan trocar, yang ditarik sehingga berhenti dan diikat dengan ketat dengan pengikat sutera pada kulit selepas tiub trocar.

Semasa operasi fistula vesikal suprapubik, saliran dipasang di lumen pundi kencing. Akses kepada pundi kencing - median, suprapubik, extra-peritoneal. Senggatan pundi kencing di sekeliling tiub saliran dijahit dengan jahitan catgut dua baris. Dinding pundi kencing dilekatkan pada otot dinding perut. Kemudian garis putih perut, tisu subkutan dan kulit dijahit. Tiub saliran dipasang dengan dua jahitan sutera pada kulit.

Keradangan tisu perirectal, yang merupakan sebahagian daripada tisu fossa ischiorectal, dipanggil paraproctitis.

Mengikut penyetempatan, jenis paraproctitis berikut dibezakan: subkutaneus submucosal, ischiorectal, pelviorectal. Dengan paraproctitis, campur tangan pembedahan ditunjukkan. Potongan saliran dibuat bergantung pada lokasi abses.

49. Cara utama pengedaran proses purulen

Laluan utama adalah laluan di mana pengedaran berlaku tanpa pemusnahan struktur dan unsur anatomi, kerana gentian secara beransur-ansur "cair" dalam ruang interfascial dan intermuskular semula jadi. Tisu penghubung, tisu adiposa adalah kawasan di mana nanah merebak.

Ciri-ciri manifestasi klinikal semasa perkembangan proses purulen dalam kes untuk mana-mana kumpulan otot dipengaruhi oleh ciri topografi dan anatomi berikut: percanggahan antara isipadu dalaman yang agak besar bagi keseluruhan kes, yang merangkumi kumpulan otot, dan kapasiti yang agak kecil bagi ruang seperti celah antara fascia dan otot. Ini menentukan jumlah nanah yang agak kecil di dalam kes, serta keterukan tanda-tanda keradangan tempatan yang lemah dengan penyetempatan mendalam proses purulen. Otot yang terletak di sarung fascial kaya dengan saluran darah dan limfa dan mewakili permukaan resorptif yang besar, yang menentukan penyerapan toksin dan keterukan gejala umum keradangan.

Ketebalan dinding fascial yang ketara menjadikannya hampir mustahil untuk proses purulen berpindah dari satu kes ke yang lain. Oleh kerana ruang tertutup dan jumlah kes fascial yang agak kecil, eksudasi dan pengumpulan nanah secara beransur-ansur menyebabkan peningkatan tekanan di dalamnya, yang boleh menyebabkan mampatan saluran dan saraf yang membekalkan otot dan peningkatan pesat dalam gejala sakit iskemia. .

Satu lagi ciri topografi dan anatomi kes fascial adalah panjangnya yang besar, yang menentukan sifat "melompat" yang dipanggil penyebaran proses purulen.

Beberapa ciri ciri berbeza dalam laluan utama untuk penyebaran proses purulen, yang dibentuk oleh keseleo tendon (aponeurosis) dan lembaran fascial yang luas, "menggantikan" otot yang berkurangan. Yang paling tipikal dan boleh dikatakan ketara ialah aponeuroses palmar dan plantar. Dengan fokus purulen dangkal (kulit, tisu subkutan), penyebaran nanah dalam tisu subkutaneus di atas aponeurosis dihadkan oleh jambatan tisu penghubung, oleh itu, pada mulanya serous dan kemudian eksudat purulen, tidak dapat menembusi kulit ke di luar, merebak secara mendalam, seolah-olah "jatuh melalui" melalui bukaan komisar.

Apabila proses purulen merebak melalui struktur jaringan halus palmar atau plantar aponeurose, abses yang terbentuk mempunyai bentuk "cufflink" atau "hourglass". Plat fascial tidak mempunyai lubang, dan oleh itu proses purulen, sebagai peraturan, tidak melampaui lapisan selular yang sepadan, dan fascia yang terbentuk di tapak otot yang dikurangkan dipasang di tepi tonjolan tulang, yang membantu mengehadkan abses dari kawasan jiran.

50. Ciri topografi dan anatomi taburan proses purulen dalam fascia asal coelomic primer

Fasciae asal coelomic primer termasuk fasciae yang melapisi bahagian dalam rongga badan, "endofascia". Dengan identiti genetik fascias ini, lapisan serat bersebelahan dengan fascias ini juga mempunyai ciri-ciri yang sama, yang menentukan kemungkinan penyebaran luas ("penyebaran") proses purulen di sepanjang satah kepingan fascia yang melapisi rongga, dan kadang-kadang peralihan dari satu rongga ke rongga yang lain, dan juga mungkin pembentukan jalur nanah ke arah bukan sahaja dari atas ke bawah, tetapi juga dari bawah ke atas, yang difasilitasi oleh tindakan sedutan pergerakan pernafasan diafragma. . Di bawah fasciae asal coelomic sekunder, seseorang harus memahami plat tisu penghubung yang terbentuk akibat pengurangan dan transformasi mesentery embrio organ dalaman dalam proses ontogenesis.

Proses keradangan boleh disetempatkan dalam lapisan tisu retroperitoneal yang berbeza dan, bergantung pada topografi, dipanggil paranephritis, paracolitis, dll.

Penyebaran proses purulen dalam ruang selular yang ditunjukkan dibezakan oleh ciri-ciri berikut:

1) kekalahan bukan sahaja tisu yang mengelilingi organ yang sepadan (kapsul lemak), tetapi juga kemungkinan coretan di sepanjang helaian fascial ke dalam tisu paraorganik organ lain, biasanya kepunyaan sistem anatomi yang sama (contohnya, dengan paranephritis, merebak ke tisu periureter dan perivesical;

2) proses purulen jarang melepasi lapisan yang dihadkan oleh helaian fascial.

Dengan proses purulen yang berkembang dalam rongga badan (toraks, perut, pelvis), coretan boleh terbentuk di kawasan jiran di sepanjang helaian fascial, berkas neurovaskular dan ruang intermuskular di luar rongga yang dibatasi oleh fascia coelomic. Ini berlaku melalui bukaan anatomi, terhad oleh unsur tulang-ligamen dan otot.

Ciri-ciri penyebaran proses purulen dalam kes paraangial.

Undang-undang pertama: semua sarung vaskular dibentuk oleh "berserabut" (menurut N. I. Pirogov), iaitu, tisu penghubung padat dan mewakili penggandaan dinding (selalunya belakang) sarung otot.

Undang-undang kedua: dalam keratan rentas, sarung tisu penghubung mempunyai bentuk segi tiga ("prismatik"), yang menentukan kekuatan khas dan ketegaran reka bentuknya.

Undang-undang ketiga menekankan penetapan sarung vaskular pada tulang anggota badan. Menurut keterangan N. I. Pirogov, salah satu aspek faraj, sebagai peraturan, "ada dalam hubungan biasa-biasa atau langsung dengan tulang berdekatan." Iaitu, mereka mempunyai dinding yang agak tebal dan ketara kuat, membentuk ruang trihedral di mana berkas neurovaskular berlalu, dikelilingi oleh serat longgar. Kes mempunyai orientasi yang berterusan di sepanjang paksi anggota kerana penetapan tegar pada tulang yang mendasari.

51. Cara sekunder penyebaran proses purulen

Penyakit atau komplikasi purulen-septik diperhatikan dalam satu pertiga daripada jumlah kontinjen pembedahan pesakit; tiada pengamal boleh mengelak daripada menghadapi penyakit purulen dan komplikasinya.

Penyebaran proses purulen berlaku dalam tisu subkutaneus dan intermuskular, sepanjang kes berkas neurovaskular, sepanjang kes fascial dan fisur interfascial, melalui ruang intermuskular, dsb.

Laluan sekunder untuk penyebaran proses purulen termasuk yang terbentuk akibat pemusnahan unsur anatomi. Dengan pengumpulan nanah dalam kes otot dan peningkatan tekanan yang ketara, selalunya pecah dinding tisu penghubung biasa dan peralihan proses purulen dari otot ke bekas vaskular yang berlaku. Titik lemah kapsul sendi diterangkan oleh V. F. Voyno-Yasenetsky, yang mendapati bahawa di kawasan-kawasan di mana tendon berdekatan dengan kapsul, penipisannya diperhatikan disebabkan oleh penurunan ketara dalam berkas berserabut. Khususnya, di kawasan tendon fleksor panjang ibu jari berhampiran talus, kapsul sendi buku lali tidak mempunyai berkas berserabut yang menguatkannya, tendon otot secara langsung menyentuh membran sinovial sendi buku lali. , yang menentukan tempat yang mungkin pecah semasa penyebaran proses purulen.

Rawatan penyakit purulen adalah berdasarkan pendekatan bersepadu. Peraturan klasik yang terkenal selama berabad-abad "Ubi pus, ibi evacu" tidak kehilangan kaitannya dalam era antibiotik, dan pembukaan fokus bernanah, saliran luas adalah teknik pembedahan utama.

Matlamat operasi dalam rawatan proses purulen adalah seperti berikut: penghapusan fokus nekrotik purulen, had proses purulen, pencegahan komplikasi, dan memerangi mabuk.

Operasi bermula dengan hirisan yang luas, yang dilakukan secara langsung di atas fokus purulen, dengan mematuhi peraturan asas pembedahan tisu - mengekalkan integriti berkas neurovaskular utama. Apabila membuat hirisan, nanah dikosongkan, fokus purulen-nekrotik dikeluarkan dan keadaan dicipta untuk aliran keluar (saliran), untuk mengehadkan penyebaran proses, menghapuskan mabuk purulen dan untuk penyembuhan luka sekunder. Insisi pada pembukaan fokus purulen mempunyai beberapa ciri: untuk aliran keluar luka yang lebih baik, panjang hirisan hendaklah dua kali ganda kedalaman; selepas mengosongkan fokus purulen, semakan luka adalah wajib untuk mengesan dan membuka jalur purulen, sambil mengekalkan integriti sekatan tisu penghubung yang mengehadkan rongga purulen dari tisu jiran yang sihat.

Jika hirisan utama untuk membuka fokus purulen tidak mewujudkan aliran keluar berkesan pelepasan purulen, adalah perlu untuk menggunakan bukaan balas yang memberikan aliran keluar dari bahagian terdalam luka oleh graviti, atau sistem saliran dan saliran. Jika perlu, beberapa pembukaan balas boleh digunakan.

52. Konsep pembedahan endoskopik

Pembedahan endoskopik ialah bidang pembedahan yang membolehkan operasi radikal atau prosedur diagnostik dilakukan melalui tusukan tisu yang tepat, atau melalui bukaan fisiologi semula jadi. Idea untuk melakukan pemeriksaan visual organ dalaman tanpa pembedahan integumen yang luas dikemukakan pada tahun 1901 oleh G. Kelling.

Berbanding dengan pembedahan terbuka, endosurgeri mempunyai kelebihan berikut: trauma rendah, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk penurunan kesakitan selepas operasi, pemulihan cepat (1-2 hari) fungsi fisiologi; tempoh hospital yang singkat; pengurangan tempoh hilang upaya sebanyak 2-5 kali; kesan kosmetik yang baik (jejak tusukan 5-10 mm tidak setanding dengan parut yang ditinggalkan selepas operasi tradisional); kecekapan ekonomi (walaupun kos operasi lebih tinggi, rawatan lebih menjimatkan kos kerana penjimatan ubat-ubatan, mengurangkan tempoh hospital dan tempoh pemulihan pesakit). Petunjuk untuk campur tangan endosurgi dalam kebanyakan kes adalah sama seperti untuk operasi yang dilakukan dengan kaedah terbuka. Kontraindikasi terhadap campur tangan endosurgi agak lebih luas. Ini ditentukan oleh peningkatan tekanan intra-perut yang berkaitan dengan penciptaan pneumoperitoneum, penurunan dalam pulangan vena dan lawatan paru-paru. Perubahan fisiologi dalam pneumoperitoneum menjadi ketara secara klinikal dalam penyakit bersamaan sistem kardiovaskular dan pulmonari, ini juga berlaku jika operasi berlangsung lebih daripada 2 jam. Kontraindikasi relatif penyakit pulmonari obstruktif; kekurangan kardiovaskular 2-3 darjah; pemindahan infarksi miokardium; pemindahan operasi pada jantung dan kapal besar; kecacatan jantung kongenital dan diperolehi. Dalam situasi ini, pembedahan boleh dilakukan tanpa mengenakan pneumoperitoneum (menggunakan laparolift) atau akses laparotomi tradisional. Peritonitis meresap memerlukan pembedahan abdomen tradisional, memerlukan sanitasi yang teliti pada semua bahagian rongga perut.

Sekiranya keraguan dalam diagnosis, adalah berguna untuk memulakan operasi dengan laparoskopi diagnostik. Risiko pendarahan dalam koagulopati yang teruk mungkin menjadi punca komplikasi dan penukaran seterusnya. Pengenalan trocar adalah sukar untuk pesakit yang mengalami obesiti 3-4 darjah, mempunyai lapisan tebal tisu adiposa. Hipertensi portal, terutamanya dengan urat varikos dinding perut anterior, menyumbang kepada peningkatan ketara dalam risiko pendarahan.

Persediaan untuk pembedahan laparoskopi dengan persediaan untuk pembedahan terbuka. Sekiranya berlaku kesukaran teknikal atau komplikasi, pesakit mesti bersedia secara psikologi untuk peralihan kepada laparotomi segera. Penyahmampatan dicirikan oleh kemasukan tiub ke dalam perut dan kateter ke dalam pundi kencing. Pembedahan dilakukan di bawah bius kerana toleransi pesakit yang lemah terhadap regangan dinding perut semasa insuflasi gas.

53. Kit instrumen endosurgikal

Operasi endosurgi memerlukan peralatan dan instrumen yang khas, agak kompleks dan mahal. Senarai ini termasuk peralatan dan instrumen untuk menggunakan pneumoperitoneum: laparoflator elektronik (insuff-flator) untuk membekalkan gas dan mengekalkan tekanan berterusan dalam rongga; Jarum Veress; picagari 10 ml; teleskop (lurus, dengan sudut tontonan 30°, diameter 10 mm; sudut, dengan sudut tontonan 45°, diameter 10 mm); trocar dengan diameter 5,7 dan 10 mm; unit electrosurgical (peralatan untuk hemostasis - gabungan radas electrosurgical untuk electrocoagulation mono dan bipolar); sumber cahaya dan peralatan video: sumber cahaya xenon dengan kuasa sekurang-kurangnya 175 W, panduan cahaya gentian optik, kamera endovideo, monitor warna, perakam video atau peranti lain untuk merakam imej untuk tontonan atau analisis kemudian operasi sekiranya berlaku komplikasi; aquapurator - peranti untuk sedutan dan suntikan cecair ke dalam rongga; kanula dengan diameter 5 mm; instrumen electrosurgikal dengan salutan dielektrik: gelung, elektrod sfera dan berbentuk L, pemotong dan gunting, sekumpulan instrumen yang dipetik (pengapit pembedahan dan anatomi, instrumen untuk melepasi dan mengetatkan ligatur, menggunakan klip pada pembentukan tiub), instrumen untuk menusuk organ dan mengambil biopsi. Semua peralatan biasanya terletak pada rak operasi (rak mudah alih). Komposisi optimum pasukan operasi: pakar bedah; dua orang pembantu; jururawat operasi; jururawat junior.

Pembedahan tisu dan memastikan hemostasis dalam endosurgeri adalah berdasarkan penggunaan arus elektrik frekuensi tinggi daripada penjana elektrosurgikal. Arus digunakan pada alat khas dengan salutan dielektrik. Penyediaan tisu dijalankan dalam mod pemotongan dan pembekuan. Pengikat, klip logam, atau stapler digunakan pada struktur tiub besar. Sebagai tambahan kepada arus elektrik, peranti ultrasonik baru untuk hemostasis dan pembedahan tisu tanpa darah telah muncul dalam senjata pakar bedah, yang membolehkan saluran arteri dengan diameter 4 mm atau lebih diseberang tanpa pengikatan terlebih dahulu.

Komplikasi seperti pneumomediastinum atau emfisema subkutaneus terhasil daripada penciptaan pneumoperitoneum di bawah tekanan tinggi (melebihi 16 mm Hg). Mereka terdedah kepada penyerapan spontan dan jarang membawa kepada putaran jantung atau mampatan bifurkasi trakea. Perkembangan pneumothorax semasa laparoskopi mungkin disebabkan oleh kecederaan diafragma, hernia diafragma besar, atau pecah spontan sista paru-paru. Terdapat perkembangan embolisme gas akibat tusukan langsung kapal dengan jarum Veress atau akibat tekanan embolus gas ke dalam lumen kapal yang ternganga, rosak semasa penyediaan tisu. Komplikasi yang sangat jarang berlaku ini boleh membawa maut. Kecederaan elektrosurgikal dicirikan oleh luka bakar tisu atau renjatan elektrik frekuensi rendah.

54. Laparoskopi. Petunjuk untuk laparoskopi

Kadang-kadang, walaupun kelayakan yang tinggi, pengalaman doktor dan bantuan pesakit, menentukan diagnosis yang tepat untuk penyakit dan gangguan dalam rongga pelvis dan perut menyebabkan beberapa kesulitan. Dalam kes ini, laparoskopi diagnostik berlaku, yang hari ini merupakan salah satu prosedur diagnostik moden yang paling biasa (dan dalam beberapa kes, terapeutik) yang bertujuan untuk memeriksa organ perut. Laparoskopi adalah kaedah penyelidikan operasi. Beberapa (biasanya dua) hirisan kecil dibuat di rongga perut, selepas itu udara disuntik. Melalui satu hirisan, peranti dimasukkan - laparoskop (tiub nipis dengan kanta pada satu hujung dan kanta mata di hujung yang lain; atau satu hujung laparoskop boleh disambungkan ke kamera video, imej dari mana ia dihantar ke skrin semasa manipulasi), peranti manipulator dimasukkan melalui hirisan lain, berfungsi untuk membantu doktor memeriksa organ dalaman secara terperinci, menggantikannya.

Laparoskopi adalah kaedah yang digunakan oleh doktor dan membantunya secara visual, dengan matanya sendiri, memeriksa organ dalaman rongga perut dan kemungkinan perubahannya. Udara dalam prosedur ini meningkatkan bidang pandangan pakar. Tujuan prosedur ini adalah untuk menubuhkan diagnosis yang tepat.

Petunjuk untuk laparoskopi dalam amalan ginekologi adalah ketidaksuburan. Teknik ini adalah alat untuk cepat dan tanpa rasa sakit menentukan kehadiran gangguan fisiologi yang menghalang kehamilan, serta penghapusan mereka. Sebagai contoh, apa yang dipanggil halangan tiub fallopio, yang merupakan akibat ketidaksuburan pada kira-kira satu pertiga wanita, pakar menasihati untuk mengenal pasti dan pada masa yang sama menghapuskannya dengan bantuan laparoskopi.

Dalam kes kehamilan ektopik, laparoskopi boleh menyelamatkan tiub fallopio, dan, oleh itu, wanita itu mengekalkan keupayaan untuk hamil dan melahirkan anak.

Juga, laparoskopi digunakan secara meluas untuk sista ovari, fibroid rahim, endometriosis dan penyakit radang lain pada organ genital dalaman. Ia adalah perlu untuk menjalankan laparoskopi dalam bentuk dismenorea sekunder yang teruk. Di sini, operasi dijalankan bukan untuk diagnosis, tetapi untuk rawatan langsung penyakit itu. Pada masa yang sama, kira-kira 80% wanita yang mengalami dismenorea sekunder, selepas laparoskopi, terdapat peningkatan yang ketara dalam keadaan mereka.

55. Teknik laparoskopi

Oleh kerana, pada dasarnya, laparoskopi adalah operasi pembedahan, maka, serta sebelum campur tangan pembedahan lain, sebelum prosedur, perlu berhati-hati menyediakan pesakit untuk itu, yang termasuk:

1) ujian darah klinikal am (lebih-lebih lagi, keputusannya hanya sah selama dua minggu);

2) urinalisis am dan analisis najis;

3) x-ray atau fluorografi mengikut petunjuk doktor;

4) elektrokardiogram;

5) Ultrasound organ genital dalaman;

6) kesimpulan ahli terapi tentang ketiadaan kontraindikasi kepada laparoskopi;

7) pantang makan sebelum prosedur selama 8 jam.

Kesimpulan ahli terapi perlu diberi perhatian khusus, kerana, walaupun tidak berbahaya dan keselamatan laparoskopi, namun, seperti mana-mana kaedah rawatan, terdapat beberapa kontraindikasi individu untuk laparoskopi.

Selepas penyediaan pra operasi, sebelum operasi itu sendiri, prosedur premedikasi dilakukan, iaitu pengenalan ubat khas kepada pesakit, yang meningkatkan kelegaan kesakitan berikutnya. Selepas itu, pakar anestesi yang berpengalaman membuat bius am (pada asasnya, topeng khas dengan campuran pernafasan digunakan pada muka). Sistem pernafasan semasa operasi berada di bawah kawalan berhati-hati sepanjang masa, dan fungsinya yang berjaya dipastikan oleh peranti khas.

Laparoskopi juga boleh dilakukan di bawah anestesia tempatan, masalah ini diselesaikan secara individu dengan setiap pesakit.

Permulaan operasi berlaku dengan fakta bahawa rongga perut melambung dengan karbon dioksida, yang menyumbang kepada ketinggian dinding perut dan akses terbaik ke organ dalaman.

Langkah seterusnya ialah pengenalan jarum khas melalui pusar, yang dengannya tusukan kecil dibuat. Pra-rawatan seluruh perut pesakit dijalankan dengan larutan antiseptik, yang menghalang bakteria atau mikroorganisma lain daripada memasuki luka. Ia juga mesti diambil kira bahawa luka itu sangat kecil dan tidak penting bahawa selepas itu sama sekali tidak ada parut yang tersisa, yang merupakan titik penting bagi mana-mana wanita.

Selepas mencapai tekanan gas tertentu dalam rongga perut, pakar bedah memperkenalkan peranti khas yang dipanggil laparoskop. Ia dicirikan oleh diameter kecil dan kehadiran kamera mikro, yang memaparkan pandangan organ dalaman pada monitor, yang membantu pakar untuk mendapatkan maklumat yang paling lengkap dan boleh dipercayai tentang keadaan badan dan tentang punca-punca sebarang kegagalan.

Menurut cadangan doktor, selepas laparoskopi, perlu tinggal di hospital sekurang-kurangnya sehari. Keperluan ini adalah kerana keperluan untuk mengawal keadaan wanita dan proses penyembuhan.

56. Kontraindikasi kepada laparoskopi. Kebaikan dan keburukan laparoskopi. Rejim selepas laparoskopi

Kontraindikasi mutlak untuk laparoskopi termasuk keadaan terminal yang dipanggil pesakit (penderitaan, preagony, kematian klinikal, koma), gangguan teruk dalam aktiviti kardiopulmonari, sepsis atau peritonitis purulen. Kontraindikasi relatif (iaitu, di mana operasi pada dasarnya mungkin, tetapi terdapat sejumlah risiko):

1) tahap obesiti yang melampau;

2) gangguan pembekuan darah;

3) kehamilan lewat;

4) penyakit berjangkit am;

5) baru-baru ini dipindahkan operasi perut terbuka.

Dalam ginekologi moden, laparoskopi mungkin kaedah paling maju untuk mendiagnosis dan merawat beberapa penyakit. Aspek positif adalah ketiadaan parut selepas pembedahan dan kesakitan selepas pembedahan, yang sebahagian besarnya disebabkan oleh saiz hirisan yang kecil. Juga, pesakit tidak perlu mematuhi rehat tidur yang ketat, dan pemulihan kesihatan dan prestasi normal berlaku dengan cepat. Pada masa yang sama, tempoh kemasukan ke hospital selepas laparoskopi tidak melebihi 2-3 hari.

Operasi ini dicirikan oleh kehilangan darah yang sangat sedikit, kecederaan yang sangat rendah pada tisu badan. Dalam kes ini, tiada sentuhan tisu dengan sarung tangan pakar bedah, pad kain kasa dan cara lain yang tidak dapat dielakkan dalam beberapa operasi lain.

Akibatnya, kemungkinan pembentukan proses pelekat yang dipanggil, yang boleh menyebabkan pelbagai komplikasi, diminimumkan sebanyak mungkin. Antara lain, kelebihan laparoskopi yang tidak diragukan adalah keupayaan untuk menjalankan diagnostik serentak dengan penghapusan patologi tertentu. Kelemahan laparoskopi, sebagai peraturan, adalah penggunaan anestesia am, yang, bagaimanapun, tidak dapat dielakkan dalam mana-mana operasi pembedahan. Perlu diingat bahawa pelbagai kontraindikasi untuk anestesia dijelaskan walaupun dalam proses penyediaan praoperasi. Memandangkan ini, pakar membuat kesimpulan bahawa anestesia am adalah selamat untuk pesakit. Sekiranya tiada kontraindikasi untuk laparoskopi, operasi boleh dilakukan di bawah anestesia tempatan.

Rehat di tempat tidur selepas laparoskopi tidak lebih dari satu hari, walaupun tinggal 2-3 hari di hospital adalah mungkin atas permintaan pesakit, tetapi atas sebab perubatan ini jarang berlaku. Penyembuhan luka secara praktikal tidak disertai dengan pelbagai sensasi yang menyakitkan, jadi tidak perlu menggunakan ubat penahan sakit yang kuat, terutamanya analgesik narkotik.

Selalunya, pesakit bimbang tentang masalah kontraseptif selepas laparoskopi. Kontraseptif dipilih berdasarkan perundingan dengan pakar. Pada masa yang sama, sesetengah wanita, tanpa sebarang sebab, percaya bahawa selepas operasi beberapa waktu harus berlalu sebelum mengandung anak. Secara umum, kita boleh mengatakan bahawa selepas laparoskopi tidak ada rejimen khas yang mesti dipatuhi dengan ketat. Satu-satunya perkara yang diperlukan ialah memantau kesihatan anda dengan teliti dan kerap menjalani pemeriksaan oleh pakar sakit puan yang bertauliah.

Pengarang: Getman I.B.

Kami mengesyorkan artikel yang menarik bahagian Nota kuliah, helaian curang:

▪ Undang-undang cukai. katil bayi

▪ Perangkaan. katil bayi

▪ Pembedahan kanak-kanak. katil bayi

Lihat artikel lain bahagian Nota kuliah, helaian curang.

Baca dan tulis berguna komen pada artikel ini.

<< Belakang

Berita terkini sains dan teknologi, elektronik baharu:

Kewujudan peraturan entropi untuk jalinan kuantum telah terbukti 09.05.2024

Mekanik kuantum terus memukau kita dengan fenomena misteri dan penemuan yang tidak dijangka. Baru-baru ini, Bartosz Regula dari Pusat RIKEN untuk Pengkomputeran Kuantum dan Ludovico Lamy dari Universiti Amsterdam membentangkan penemuan baharu yang melibatkan keterikatan kuantum dan kaitannya dengan entropi. Keterikatan kuantum memainkan peranan penting dalam sains dan teknologi maklumat kuantum moden. Walau bagaimanapun, kerumitan strukturnya menjadikan pemahaman dan pengurusannya mencabar. Penemuan Regulus dan Lamy menunjukkan bahawa keterikatan kuantum mengikut peraturan entropi yang serupa dengan peraturan untuk sistem klasik. Penemuan ini membuka perspektif baharu dalam bidang sains dan teknologi maklumat kuantum, memperdalam pemahaman kita tentang jalinan kuantum dan kaitannya dengan termodinamik. Hasil kajian menunjukkan kemungkinan keterbalikan transformasi belitan, yang boleh memudahkan penggunaannya dalam pelbagai teknologi kuantum. Membuka peraturan baharu ...>>

Penghawa dingin mini Sony Reon Pocket 5 09.05.2024

Musim panas adalah masa untuk berehat dan mengembara, tetapi selalunya panas boleh mengubah masa ini menjadi siksaan yang tidak tertanggung. Temui produk baharu daripada Sony - penghawa dingin mini Reon Pocket 5, yang menjanjikan untuk menjadikan musim panas lebih selesa untuk penggunanya. Sony telah memperkenalkan peranti unik - perapi mini Reon Pocket 5, yang menyediakan penyejukan badan pada hari panas. Dengan itu, pengguna boleh menikmati kesejukan pada bila-bila masa, di mana sahaja dengan hanya memakainya di leher mereka. Penghawa dingin mini ini dilengkapi dengan pelarasan automatik mod operasi, serta penderia suhu dan kelembapan. Terima kasih kepada teknologi inovatif, Reon Pocket 5 melaraskan operasinya bergantung pada aktiviti pengguna dan keadaan persekitaran. Pengguna boleh melaraskan suhu dengan mudah menggunakan aplikasi mudah alih khusus yang disambungkan melalui Bluetooth. Selain itu, baju-T dan seluar pendek yang direka khas tersedia untuk kemudahan, yang boleh dipasangkan perapi mini. Peranti boleh oh ...>>

Tenaga dari angkasa untuk Starship 08.05.2024

Menghasilkan tenaga suria di angkasa semakin boleh dilaksanakan dengan kemunculan teknologi baharu dan pembangunan program angkasa lepas. Ketua syarikat permulaan Virtus Solis berkongsi visinya menggunakan SpaceX's Starship untuk mencipta loji kuasa orbit yang mampu menggerakkan Bumi. Startup Virtus Solis telah melancarkan projek bercita-cita tinggi untuk mencipta loji kuasa orbit menggunakan Starship SpaceX. Idea ini boleh mengubah dengan ketara bidang pengeluaran tenaga suria, menjadikannya lebih mudah diakses dan lebih murah. Teras rancangan permulaan adalah untuk mengurangkan kos pelancaran satelit ke angkasa menggunakan Starship. Kejayaan teknologi ini dijangka menjadikan pengeluaran tenaga suria di angkasa lebih berdaya saing dengan sumber tenaga tradisional. Virtual Solis merancang untuk membina panel fotovoltaik yang besar di orbit, menggunakan Starship untuk menghantar peralatan yang diperlukan. Walau bagaimanapun, salah satu cabaran utama ...>>

Berita rawak daripada Arkib

Sudah terdapat 38 ribu aplikasi di Android Market 23.05.2010

Google telah menerbitkan keputusan kewangan untuk suku terakhir. Pada masa ini, syarikat memperoleh $ 5,06 bilion, iaitu 19% lebih tinggi daripada tempoh yang sama tahun lepas.

Pendapatan bersih selama 3 bulan juga meningkat dan berjumlah $ 1,96 bilion pada tahun 2009, ia adalah $ 1,4 bilion. Sebahagian daripada keuntungan adalah merit kedai aplikasi Google yang dilancarkan baru-baru ini untuk peranti mudah alih.

Pasaran Android pada masa ini mempunyai kira-kira 38 program, dengan 8 daripadanya diterima pada bulan lepas. Perlu diingatkan bahawa halangan ke-10 telah diatasi pada September tahun lalu, dan julat itu mencapai tahap ke-16 sudah pada bulan Disember.

Suapan berita sains dan teknologi, elektronik baharu

Bahan-bahan menarik Perpustakaan Teknikal Percuma:

▪ bahagian tapak Bahan rujukan. Pemilihan artikel

▪ pasal Kerja jangan pukul baring. Ungkapan popular

▪ artikel Bilakah melayari bermula? Jawapan terperinci

▪ artikel Arakatsiya. Legenda, penanaman, kaedah aplikasi

▪ artikel Pemancar Penggera Pencuri. Ensiklopedia elektronik radio dan kejuruteraan elektrik

▪ Transistor Artikel. Penandaan kod. Perumahan KT-26 (TO-92). Ensiklopedia elektronik radio dan kejuruteraan elektrik

Tinggalkan komen anda pada artikel ini:

Semua bahasa halaman ini

Laman utama | Perpustakaan | artikel | Peta Laman | Ulasan laman web